CT影像预测急性脑出血血肿扩大的研究进展

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CT影像预测急性脑出血血肿扩大的研究进展

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一种严重的神经系统疾病，其病死率及致残率均高于缺血性卒中。据报道，ICH患者30天病死率为30%~50%，且近50%的患者在发病2周内死亡。初始血肿量及血肿位置是显著影响ICH患者预后的危险因素。血肿扩大存在于40%的ICH患者中，是病情恶化、预后不良的一项独立预测因素。但目前尚无统一的诊断标准，主要依靠CT血管成像（CTA）及CT检查。因此，研究ICH患者首次CT及CTA影像具有重要的临床意义。

近年，诸多研究证实，CTA与CT中某些特异性表现与血肿扩大存在关联性，如点征（spot sign）、渗漏征（leakage sign）、混合征（blendsign）、黑洞征（blackholesign），为诊断血肿扩大的高危ICH患者提供更有效的方法。本文通过分析ICH患者血肿在CTA与CT中的特异性表现与早期血肿扩大的潜在相关性，以期对出现血肿扩大的ICH患者进行及时有效的临床干预，从而降低病死率及改善预后。 1.血肿扩大大多数研究将血肿扩大定义为ICH患者后续CT扫描时血肿较首次CT增加>12.5ml或>33%。首次CT扫描在ICH发病6h内，后续CT扫描则在首次CT后24h内。血肿体积的评估方法包括：ABC/2法、测面积法及三维绘制法，半自动化测量技术较ABC/2法更准确，特别适用于不规则形血肿。

（1）病因：引起ICH患者血肿扩大的因素包括原发性髙血压、脑淀粉样血管病、糖尿病、凝血功能异常等。1）原发性高血压和脑淀粉样血管病：均可引起血管壁增厚、动脉硬化，进一步导致血肿扩大[9]。早期学者认为，ICH早期积极降压可有效避免血肿扩大，但随后的研究发现，积极降压与限制血肿扩大、降低病死率无显著关联性[95%CI：3.1~12.7；P=0.27]，可能由于血肿扩大出现在患者入院前，也许发生在ICH发病后的几分钟，所以人院后控制血压并无法改善病情。2）糖尿病：Iiu等研究发现，早期血肿扩大与血糖升高引起的高渗透压相关。3）凝血功能异常：凝血功能异常可显著增加血肿扩大的风险。ICH患者常伴有凝血功能异常，且服用抗凝药物，尤其是抗血小板聚集类药物，恢复凝血功能可有效降低血肿扩大的风险并改善预后。

（2）病理生理学：20世纪70年代，Fisher提出“雪崩”模型，该模型描述了原始血肿扩大对邻近血管造成继发性机械损伤的过程。进一步研究发现ICH患者的血肿量呈双峰分布，无论是微血肿灶还是大血肿灶均与“雪崩”损伤过程一致。“雪崩”模型中血肿扩大的部位与CTA中的“点征”活动性出血的部位相一致，同一血肿内“多点征”现象表明存在多根血管同时出血。有学者认为，血肿扩大是ICH患者由于单一血管破裂及持续出血造成，但目前尚无直接病理生理学证据支持该理论，发病数小时后出现血肿扩大也难以与临床观察一致。

（3）预后：诸多研究证实，ICH患者出现血肿扩大与神经功能恶化、预后不良及死亡有显著相关性。血肿体积每增加10%，病死率将增加5%[18]。根据测评改良Rankin量表发现，血肿量每增加1ml，使ICH患者由独立生活转向无法自理的可能性增加7%。此外，无论血肿扩大使用何种定义，扩大的体积与功能预后及病死率均存在一种明确的程度-反应关系。

2.血肿扩大的典型影像学特征
（1）点征：CTA上呈现的点征是指原始图像中“血肿内的强化灶”。人们普遍认为，脑血管破裂会引起持续出血，但是点征的生物学基础尚未明确。有研究报道，可根据CT灌注成像（CTP）的渗透率判定是否出现点征，渗透率是指对比剂从脑血管外溢的速度，渗透率越高，血肿扩大的可能性越大[2〇]。目前，已经证实ICH患者早期临床表现、凝血功能、ApoEe2等位基因、发病时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、平均动脉压>120mmHg、以及合并脑室血肿均与出现点征有相关性。由于点征在不同临床试验中的定义、患者行CTA检查的时间和医生技术上的不同，其发生率的差异较大（18%-59%）。一些前瞻性研究验证了点征作为ICH患者血肿扩大独立预测因素的可靠性。有研究报道点征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为51%、85%、61%及78%。Delgado等m提出量化点征的评分，包括点征数量、最大衰减值（H）及最大尺寸，且研究表明点征评分不仅可预测ICH患者早期是否存在血肿扩大，还能对血肿扩大、院内病死率和临床预后进行精确分级。这将有助于进一步筛选高危ICH患者。

（2）渗漏征：由于点征的低敏感性，研究者试图用动态CTA在活动性渗出对比剂的部位进行>60s成像，然而并未取得进展。最近，Orito等提出渗漏征，旨在探索比点征更细微的对比剂外渗现象。每例ICH患者均完成2次CTA扫描，分别为CTA期和延迟期（CTA期后5min），设定直径为10mm的感兴趣区（region of interest，R0I），并计算其CT值，延迟期ROI内CT值较CTA期增加>10%的现象定义为渗漏征。该研究发现80例ICH患者中，35例（43%）出现渗漏征，且渗漏征对预测血肿扩大的敏感性及特异性分别为93.3%及88.9%，均高于点征，但是点征与单纯渗漏征的差异无统计学意义。进一步用GCS评价渗漏征与预后的相关性，渗漏征阳性患者组预后良好的比例显著低于阴性组（20.0%对比51.5%；P=0.03）。因此，渗漏征不仅可有效预测血肿扩大，且与预后不良显著相关。

（3）混合征：考虑到ICH患者在发病早期行CTA检查具有局限性，研究者们试图在CT平扫中探索可预测血肿扩大的影像学标记。

2015年，Li等提出CT混合征，并将其定义为同一血肿内混合存在相对低密度区与相邻高密度区的现象，且需满足：
1）低密度区与高密度区之间有明显可被肉眼识别的分界；
2）血肿中2个密度区CT值至少相差18HU；
3）相对低密度区未被高密度区完全包裹。需同时满足以上条件为混合征。据文献报道172例患者中，29例（16.9%）在首次CT中发现混合征。混合征预测ICH患者血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为双3%、95.5%、817%和74.1%，比点征具有更高的特异性。

首次CT混合征阳性的ICH患者血肿体积明显>阴性者，并且血肿更易扩大，因此混合征可作为血肿扩大的独立预测因素。有研究指出，混合征反映ICH患者不同时期血肿在CT上的成像逐渐衰减。血肿的密度受其成分影响，血红蛋白是决定血肿在CT表现的重要因素。当血液凝固时，血肿在CT上表现为高密度；存在活动性出血时，血肿较血块凝缩更倾向于低密度，不同出血时间的血液混合导致混合征的出现，血肿再次出血进一步导致血肿扩大发生。

（4）黑洞征：近年，有学者在ICH患者CT影像中发现黑洞征，将其定义为血肿内黑洞（低密度区）被相邻高密度血肿完全包裹的现象，且需满足：
1）形状各异，但与邻近脑组织不相连；
2）有明显的边界；
3）血肿内两密度区的CT值至少相差28HU。需同时满足以上条件才为黑洞征。

据文献报道，206例患者中，30例（14.6%）在首次CT中发现黑洞征。黑洞征预测ICH患者早期血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为31.9%、94.1%、73.3%及73.2%。早期研究表明，血肿的异质性与发生血肿扩大有相关性，Barras等发现大血肿灶密度更加不均匀，且比小血肿灶更易扩大。Takeda等证实血肿的异质性与早期血肿扩大的相关性。但是，血肿异质性仍基于主观判断，并未对异质性的评估建立一项可靠的影像学标准。血肿的异质性可能反映不同时期的出血，新鲜出血在CT图像中表现为低密度；血液凝固后，血清从中分离，在CT中则表现为高密度。黑洞征的出现表明异质血肿内存在不同时期的出血，因此可作为ICH患者血肿扩大的预测因素。

3.总结与展望

血肿扩大是ICH患者早期神经功能恶化及预后不良的决定性因素。点征、渗漏征、混合征及黑洞征为预测血肿扩大的影像学标志，均代表了血肿异质性。渗漏征的敏感性（93.3%）明显高于其他3项（点征51%、混合征39.3%、黑洞征31.9%），但ICH患者早期行CTA检查时需注射对比剂，肾功能明显受损的患者禁用。混合征及黑洞征的特异性（95.5%、94.1%）高于点征及渗漏征（85%、88.9%），且仅需常规CT扫描即可作出判断，故其应用更为便捷、广泛，但其敏感性均较低，混合征及黑洞征阴性的ICH患者发生血肿扩大的可能仍较高。 总之，从关于ICH患者的研究中发现，存在有效预测血肿扩大的影像学标志，可指导临床及时、有效的进行干预治疗。然而，ICH的过程非常复杂，其CTA及CT表现各异，目前仍未发现任何一种可精准判断早期血肿扩大及预后的影像学标志。虽然目前对ICH患者血肿扩大的预测及有效干预取得了巨大进展，但仍期待在将来，随着技术的发展及研究的深人，将出现更有效的方法预测血肿扩大，从而造福ICH患者。

中华神经外科杂志,2017,33( 10 ):1078-1080；作者：李瑞力，杨明飞，青海大学研究生院；