不同类型肺水肿的CT表现

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不同类型肺水肿的CT表现
病因和发病机制：肺水肿是多种疾病基础上发生的过多体液积聚于肺组织内的状态，肺静脉回流受阻，肺泡毛细血管血压增高，肺泡毛细血管通透性增高，血浆胶体渗透压降低，其它因素如肺淋巴回流障碍等。

肺水肿的分型和CT表现  据肺水肿积聚的部位，肺水肿一般分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿两种，两者往往同时存在，但以某一类型为主。
间质性肺水肿起病缓慢，液体主要积聚在肺间质内，特征象表现是肺野透光度降低，肺门影增大、模糊，可出现Kelery A、B、C线和胸腔少量积液，可见支气管袖口征。
肺泡性肺水肿起病急骤，液体主要积聚在肺泡内，特征象表现是双肺内中带对称性大范围渗出性病变，典型者可表现为“蝶翼征”或“蝙蝠征”。

心源性肺水肿影像学心源性肺水肿患者，大多有心脏增大，有肺血重新分配，上肺血管影增粗而下肺血管影变细，有间隔线，双肺以肺间质肺水肿和胸腔积液为主要征象，肺内斑片状实变阴影位于肺基底部或中央性分布。结合临床，心源性肺水肿诊断不难。
CT表现：心影增大，肺淤血，肺水肿以间质性肺水肿为著，胸腔积液心源性水肿的特点是首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水。水肿形成的速度较慢。




肺淤血的X线表现属肺多血，指肺静脉回流受阻，使血流滞留在肺静脉系统内，肺静脉扩张；肺野透明度降低，呈模糊条纹状影；以中、下肺野显著，有时呈网状或圆点状；肺门影增大。

间质性肺水肿冠心病引起的左心功能不全、风心病二尖瓣病变及肾功能不全均可引起间质性肺水肿。心源性间质性肺水肿的HRCT表现为：小叶间隔均匀光滑增厚，支气管血管束增粗，光滑；肺内有毛玻璃密度影像。当病变进展为肺泡性肺水肿时，两肺内有肺泡实变阴影，呈小片状、大片融合状影像，有空气支气管征。受重力影响在肺脏下背侧、两肺下野的病变改变较未显著。几天后复查，随着心脏功能的改善，肺内影响明显吸收。



HRCT示双侧对称性的小叶间隔、叶间裂及支气管血管周围间质均匀增厚显著，下垂部位肺野的小叶间隔增厚最明显。由于有心脏病史，且特征性对称性下垂部位小叶间隔增厚更明显，考虑肺水肿。
诊断：肺水肿并小叶间隔增厚。
流体静力性肺水肿可致小叶间隔增厚和磨玻璃阴影同时出现，但可以一种占优势。流体静力性肺水肿常趋于肺门旁区和重力性分布，但肺门旁区支气管血管周围间质及叶间裂增厚很常见。





HRCT示补丁状磨玻璃密度影、小叶间隔增厚，叶裂轻度增厚。
最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎、机化性肺炎？有类似病史，上诉所有诊断都有可能。
该患者利尿后症状减轻。
诊断：肺水肿。
由于输水过量所致磨玻璃密度、小叶间隔增厚。



HRCT示斑片状、大片状磨玻璃影以外围胸膜下为著。结合肺移植史，感染必须在考虑之列，然而，肺纤维支气管镜未发现感染证据。患者病情进行性恶化最终死亡。
尸检证实肺充血和肺水肿。继而肺静脉闭塞致死。
诊断：肺水肿。肺水肿致肺静脉闭塞作为肺移植术后并发症，呈现磨玻璃影。
间质性肺水肿X线表现（1）肺血重新分布；(2)液体积聚在肺间质内：肺纹理及肺门血管增粗、模糊；支气管周围袖口征；间隔线；肺脏透亮度下降;(3)胸膜增厚、胸腔积液。

间隔线
Kerley's A线：不透明线，从外围至肺门，为外围和中心淋巴组织的交通液体潴留所致。
Kerley's B线：是间质性肺水肿最重要的X线征象。正位，肋膈角处胸膜下厚度为1-2mm，长约2cm，与胸膜垂直。为肺叶间隔膜水肿所致；侧位，与胸骨下及隔胸膜垂直的线形阴影。
Kerley's C线：位于肺基底部的不透明网格线。肺血重新分布正常立位胸片：上肺野的血管阴影比下肺野的细；左心功能不全肺淤血：上肺野的血管阴影支气管周围袖口征正常时肺门区可见一个或两个支气管断面形成的环形阴影，一般为上叶前段支气管，也可为下叶背段或舌叶支气管。其厚度约为1mm左右，边界清楚。

间质性肺水肿时，支气管周围结缔组织内有液体存积，支气管壁形成的环形阴影增厚，边缘模糊。

肺泡性肺水肿
中央型肺水肿：呈“蝶翼状”分布，常见于心脏和尿毒症患者。治疗及时一般很快吸收消失，治疗不及时，肺泡内除渗液外，可凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所填充，可产生炎症性改变，肺水肿可继发感染。
弥漫性肺水肿：全弥漫性分布于两肺野，大小和密度不等，轮廓不清，可融合呈斑片状阴影。
局限性肺水肿：肺泡性肺水肿所产生的阴影呈局限性，以右侧多见。与心脏病患者喜欢右侧卧位和心脏增大压迫左肺动脉，使左右肺肺血液量不同所致。肺泡性肺水肿X线腺泡实变的结节影，边缘模糊，很快融合斑片、大片影，含气支气管征；中央型：两肺的中、内带，蝶翼征；弥漫性：广泛分布在肺野中、内带；单侧、不对称与体位有关。体位与病变分布的关系受重力影响；胸腔积液少量，多与间质性肺水肿并存；短期内阴影变化快。
作者：韩礼良
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心源性肺水肿
女，48岁。心源性肺水肿，以间质性肺水肿为主。
CT表现：
①心脏增大；
②肺淤血：CT表现为肺门影增大，支气管血管束增多增粗，密度增高，边缘模糊，肺野密度增高，出现磨玻璃样高密度影。
③肺间质水肿：CT表现为两肺纹理增粗模糊，呈毛玻璃样改变，以双上肺明显，并见Kerley线；
④肺泡样肺水肿：CT表现为两肺透光度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛玻璃样影，边缘模糊，以两肺内、中带分布较明显，形成典型“蝶翼征”；
⑤胸腔积液。





肾性肺水肿
影像学表现
肾性肺水肿，主要是水钠潴留过多、贫血（肾衰导致促红细胞生成素降低）致血浆胶体渗透压降低，临床症状主要表现为少尿、高血压及心力衰竭。肾性肺水肿肺纹理普遍增粗，血管蒂增宽。肺实变阴影中央分布较多。
CT表现
①血液密度减低；②肺泡性肺水肿及间质性肺水同时存在，而以肺泡性肺水肿为主；③胸腔积液。又称尿毒症肺。
肾性肺水肿最终以心力衰竭的病理生理变化表现出来，通过病史临床表现及肾功能检查等，可作肾性肺水肿诊断。
急性肾衰肺水肿
病例：男，33岁，急性肾衰肺水肿。CT表现：①肺间质性肺水肿：两肺血管束增多、增粗，边缘模糊；②肺泡性肺水肿：两肺透光度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛玻璃样影，边缘模糊，以两肺内、中带分布较明显，形成典型“蝶翼征”；③胸腔积液。

肾源性水肿是全身性水肿的一种，是肾小球疾病的常见症状，是由于肾脏疾病导致体内水、钠潴留，引起组织疏松部分不同程度的水肿。


肾衰肺水肿









肾功能衰竭肺水肿

病例：男，44岁，咳嗽，咳血一周。3天前双侧膝关节疼痛，按风湿输水治疗时突然胸闷、气短。化验肾功能衰竭。高血压病3年。













溺水肺水肿
影像学
淹溺者，80%有肺部X线表现，由于吸入的液体很快与毛细血管渗透压改变而来的漏出液混合，形成肺水肿。表现为小结节状阴影或按肺叶、肺段分别的密度增高的肺泡性肺水肿，有时也可见间质性肺水肿。随之而来的是多行核白细胞浸润，以后甚至可发展为肺脓肿和脓胸。
淹溺者肺为一种特殊类型的肺水肿。与吸入性肺炎产生机理不同，但影像表现不易区分。
溺水者因在水中发生主动呼吸，或因挣扎过久无法屏气，大量液体直接进入肺泡，又因右侧主支气管短而粗，嵴下角小，走行相对直，水容易吸入右肺。

CT表现
显示肺泡性肺水肿征象。
溺水性肺水肿，以肺泡性为主，右肺明显，结合病史即可明确诊断。
病例：男，28岁，溺水肺水肿，溺水1小时，咳嗽，呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，肺部听诊大量湿啰音。

CT表现
肺泡性肺水肿：两肺透光度减低，并见广泛性分布结节样、斑片样密度增高影及毛玻璃样影，以两肺内、中带分布较明显，右侧较左侧多。



淹溺者肺













复张性肺水肿
指在气、液胸患者大量排气、排液之后，肺迅速复张后所发生的肺水肿（64%病人发生在第1小时内）。
发病机制：气/液胸时，肺被压缩，出现肺缺血、缺氧；肺复张时，肺灌注再损伤，氧自由基释放，肺毛细血管通透性增加。
发生的部位：一般是单侧，复张后肺水肿出现的越早，发生的越急，出现双侧肺水肿的几率就越高。



鉴别诊断

肺炎
临床表现为寒战发热、胸痛、白细胞升高；而肺水肿病人表现气急、呼吸困难、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫痰。

CT表现：病变多为按肺叶肺段分布的片状高密度影，极少双侧对称分布，且心脏外形很少有改变；而肺泡性肺水肿多表现为以肺门为中心对称分布的蝶翼状高密度影，且由于心源性肺水肿有各种原因的心脏改变，心脏外形多有增大。
胸水
心源性肺水肿胸水多为双侧对称分布，因胸水为漏出液，无胸膜增厚粘连，胸水无包裹；
感染性胸水：结核性胸膜炎或化脓性胸膜炎胸水多为单侧性，胸膜可增厚粘连或钙化，胸水可形成包裹，其中结核性胸膜炎部分肺内可见结核灶；

胸膜转移性胸水可单侧或双侧，多伴有胸膜结节状增厚或胸膜肿块。
肺间质纤维化
肺间质纤维化由多种疾病引起，如特发性肺间质纤维化、胶原病、结节病、慢性支气管炎、尘肺等。CT表现为肺小叶间隔和支气血管束增厚、增粗、毛糙、扭曲变形，胸膜下曲线、蜂窝肺和支气管牵拉性扩张等；而心源性肺间质水肿的肺小叶间隔及支气管血管束增粗、增厚、模糊，无扭曲。
作者：韩礼良-END-