间质性肺疾病病理

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间质性肺疾病(interstial lung disease, ILD)亦称作弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease, DPLD)，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。其病变特点是肺间质（结缔组织、淋巴管、神经及血管）的慢性炎性改变和进行性的纤维化。可分为四类：
1）已知原因的ILD

• 职业或家居环境因素相关，如过敏性肺炎、肺尘埃沉着病
• 药物或治疗相关
• 结缔组织疾病或血管炎相关
  

2）肉芽肿性ILD，即结节病(sarcoidosis)
3）罕见的ILD
4）特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP)：病因不明，2002年国际多学科共识将其分为7类，病理类型和临床-影像-病理诊断分别对应为：

病理类型
临床-影像-病理诊断
普通型（寻常型）间质性肺炎，Usual interstitial pneumonia, UIP---特发性肺纤维化，Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF
非特异性间质性肺炎，Nonspecific interstitial pneumonia, NSIP---（相同）
机化性肺炎，Organizing pneumonia---隐源性机化性肺炎，Cryptogenic organizing pneumonia, COP
弥漫性肺泡损伤，diffuse alveolar damage, DAD---急性间质性肺炎，acute interstitial pneumonia, AIP
呼吸性细支气管炎，Respiratory bronchiolitis---呼吸性细支气管炎-间质性肺病，Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease, RBILD
脱屑性间质性肺炎，Desquamative interstitial pneumonia, DIP---（相同）
淋巴细胞性间质性肺炎，Lymphoid interstitial pneumonia, LIP---（相同）

1 特发性肺纤维化
特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一种病因不明、慢性进行性纤维化性间质性肺炎。

• 好发于中老年男性。
• 病变局限在肺脏，主要表现为进行性呼吸困难伴限制性通气障碍和气体交换障碍，导致低氧血症甚至呼吸衰竭。
• 目前缺少有效的治疗手段，预后差。
• 其病理组织学和影像学表现为普通型间质性肺炎(usual interstitial pueumonia, UIP)。
• 发病机制未完全阐明，反复的微小的上皮损伤是始动因素。
• 病理变化：致密的纤维化，破坏正常组织结构，形成蜂窝肺(honeycomb lung)。蜂窝肺为细支气管上皮增生后形成的纤维化囊腔，其内充满了黏液及炎症细胞。纤维化区域边缘可见散在的纤维母细胞灶(fibroblast foci)，由成纤维细胞和肌成纤维细胞组成。病变呈斑片状分布，周围肺组织结构可相对正常。主要累及两肺胸膜下及间隔旁肺实质，以双下肺为重。
  

2 弥漫性肺泡损伤
弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage, DAD)是一个病理描述性名称，临床主要表现有急性呼吸困难和X线示弥漫性肺浸润病变。最常见于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，一种由肺内原因和/或肺外原因引起的以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，起病急骤，病死率高。DAD亦是特发性间质性肺炎中急性间质性肺炎(AIP)的病理表现。

根据疾病的发展过程，可将弥漫性肺泡损伤的病理改变分为急性期（渗出期）和增生期（机化期）：
急性期(acute stage)：第一周内，以水肿和透明膜形成为特征。

• 毛细血管扩张充血。
• 肺间质和肺泡内水肿伴不等量的红细胞渗出。
• 毛细血管内皮细胞和I型肺泡上皮细胞肿胀和有退行性改变。
• 间质炎细胞浸润。血管内有时见纤维素性血栓。
• 透明膜(hyaline membrane)是一层紧贴肺泡壁的红染均质透明膜样物，含有丰富的胞浆物质、脱落细胞的核碎片及混有少量的纤维素。
  

增生期(proliferative stage)：第一周后，以纤维母细胞增生和Ⅱ型肺泡上皮增生为特征。病变最终可导致肺间质纤维化和支气管周围纤维化。

1. 2012年提出的柏林标准将ARDS分为轻、中、重度进行诊断：PEEP或CPAP>5cmH2O时，
   
2. 
   
3. 轻度，200mmHg<PaO2/FiO2<300mmHg
   
4. 中度，100mmHg<PaO2/FiO2<200mmHg
   
5. 重度，PaO2/FiO2<100mmHg
   
6. 临床诊断的ARDS的轻度、中度、重度的病理表现可能是DAD，也可能不是。

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3 肺硅沉着病
肺尘埃沉着病(pneumoconiosis)简称尘肺，是长期吸入有害粉尘（如二氧化硅(silica)、石棉(asbestos)、煤尘(coal dust)）在肺内沉着，引起以粉尘结节和肺纤维化为主要病变的常见职业病。

肺硅沉着病(silicosis)，简称硅肺（矽肺），是尘肺中最常见的类型，由长期吸入含游离SiO2粉尘沉着于肺组织引起。

• 患者多在接触硅尘10~15年后发病，病程进展缓慢，即使脱离硅尘接触后肺部病变仍继续发展。
• 大于5μm的颗粒多停留在鼻腔，3~5μm的可到达支气管腔，<2μm的颗粒则可进入肺泡，并被巨噬细胞吞噬。对进入肺泡内硅尘微粒的清除途径包括经黏液-纤毛排送系统排出、随淋巴回流至肺门淋巴结、少量直接进入血流。
• 硅尘颗粒引起硅肺的发病机制主要与SiO2的性质和巨噬细胞有关。SiO2与水聚合形成硅酸，其羟基与吞噬溶酶体膜上的磷脂或脂蛋白上的氢原子形成氢键，使溶酶体膜通透性升高或破裂，导致巨噬细胞崩解自溶，释放出游离硅尘被其他巨噬细胞吞噬。崩解的和已被激活的巨噬细胞释放多种细胞因子和炎症介质，引起肺组织的炎症反应、成纤维细胞增生和胶原沉积。免疫因素也可能发挥作用。
  

硅肺的基本病变是硅结节(silicotic nodule)的形成和肺组织的弥漫性纤维化。
细胞性硅结节：吞噬硅尘的巨噬细胞聚集。
纤维性硅结节：结节内胶原纤维呈同心圆或旋涡状排列，可发生玻璃样变。结节中央常可见到管壁增厚、管腔狭窄的小血管。偏光显微镜可观察到硅尘颗粒。



硅肺的分期：

• Ⅰ期：主要表现为肺门淋巴结肿大，有硅结节形成和纤维化改变，数量较少，肺的重量、体积和硬度无明显改变。
• Ⅱ期：硅结节数量增多，体积增大，伴有较明显的肺纤维化。结节性病变散步于双肺，总的病变范围不超过全肺的1/3。肺的重量和硬度增加，体积增大，胸膜也增厚。
• Ⅲ期：硅结节密度增大并与肺纤维化融合成大团块。肺重量、硬度和体积显著增加。
  

并发症：

• 硅肺结核(silicotuberculosis)：可能是由于病变组织对结核杆菌的防御能力降低。结核发展和累及范围较单纯肺结核严重，更易形成空洞。
• 慢性肺源性心脏病。
• 肺部感染。
• 阻塞性肺气肿。
  

参考资料
[1] 步宏，李一雷主编：病理学（第9版），人民卫生出版社，2018
[2] 陈杰，周桥主编：病理学（八年制第3版），人民卫生出版社，2015