放射学中的细支气管炎:主要发现、病因和临床相关性

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图1：两种情况对照，A）健康个体中难以察觉的小气道；B）被微小的肺小叶中心结节占据的、能够辨认出的小气道。SPL是肺的功能单位，是理解多种疾病的胸部术语和生理学的关键。对其内部和外部结构分布的细微了解（图2）使放射科医生能够准确解释影像学表现。

图2：肺次级小叶图片。小叶中心结构：小叶细支气管（灰色）和小叶肺动脉（蓝色）。小叶间隔结构：小叶间隔（黑色），远端肺静脉（红色）和淋巴管（绿色）。毛细支气管炎包括多种疾病，通常表现为非特异性临床表现，从隐匿的咳嗽和呼吸急促到急性暴发性疾病。这些疾病的病因、临床治疗各不相同。区分毛细支气管炎的亚型对患者治疗及预后至关重要。尽管对小气道疾病没有一致的分类系统，但在病理检查中最被接受和使用的一种分类系统将这些疾病分为两大类：细胞性毛细支气管炎（CB）和缩窄性或纤维化毛细支气管炎（FB）。在组织学上，CB以炎症细胞为主要特征，而FB是指由于外膜和粘膜下纤维化引起的细支气管狭窄。CB有多种形式，包括感染性毛细支气管炎（IB）、呼吸性毛细支气管炎（RB）、吸入性毛细支气管炎（AB）、滤泡性毛细支气管炎（FLB）、过敏性肺炎（HP）和弥漫性细支气管炎（DP）。虽然FB可以单独发生，但它通常是由其他疾病（如移植疾病的慢性排斥反应、感染或自身免疫过程）引起的病理模式。小气道疾病胸片通常正常，它们可能表现为非特异性表现，例如CB中边界不清的微小或朦胧的簇状结节（图3）或FB中以高透光为特征的空气潴留区（图4）。

图3:细胞性细支气管炎的胸片:边缘模糊细小结节，结节主要分布在肺下叶，最明显影像是黑色圆圈内的模糊的簇状分布结节。

图4：纤维性细支气管炎的胸片：由于空气潴留和网状阴影引起的过度充气(最好在黑色圆圈内观察)。胸部CT中，CB的主要表现是小叶中心结节（图5）。这些结节的大小和密度可能会有所不同。如果它们融合，可能会形成磨玻璃影或结节状实变病灶（图6）。

图5：小叶中心结节位于次级肺小叶中心，边界不清。肺窗CT显示多个小叶中心结节。

图6：中央小叶结节及其较大实变。当小叶中心结节（三角形）融合时，它们会形成实变的结节病灶（圆圈）。方框内可见树芽征。CB的另一个重要表现是树芽征，这是一种特殊的小叶中心型结节，单个病灶发出多个分支状的软组织密度影 (图7)。

图7：树芽征。累及远端气道和多个分支状小叶中心结节。肺窗CT显示树芽影。CB下的不同情况现在胸部CT上表现重叠。除了临床信息，一些表现可能有助于改进鉴别诊断。树芽征通常与IB或AB有关，而孤立的小叶中心结节往往提示HP或RB等疾病。毛细支气管炎关键点是确保将微结节准确识别为小叶中心而不是淋巴管周围。这种区别是基于它们的解剖分布。中心叶结节无法到达胸膜或叶间裂（图8A-9A）。淋巴周围微结节通常与胸膜表面和叶间裂接触（图8B-9B）。

图8：识别小叶中心微结节。A）感染性细支气管炎病例小叶中心结节未延伸到胸膜（黑箭）；B）支气管源性肿瘤和纵隔淋巴结受累患者（黑星）引起的癌性淋巴管炎累及胸膜表面的淋巴管周围结节（黑色箭头）的区别。

图9：准确鉴别小叶中心微结节。A）感染性细支气管炎患者的小叶中心结节未延伸至斜裂（黑色箭头）；B）支气管源性肿瘤引起的癌性淋巴管炎导致叶间裂（黑箭）淋巴管周围淋巴结结节状增厚。一旦微结节被确定为小叶中心，确定其与小气道疾病关系并排除血管原因就变得至关重要，因为另一个小叶中心结构是小叶肺动脉。虽然血管源性微结节可能与细支气管炎中微结节难以区分，但它们往往弥漫性分布在整个肺部，源于疾病的血行播散，且通常与关键辅助检查相关（图10）。

图10：血管原因的小叶中心结节：肉芽肿性多血管炎，弥漫性小叶中心结节，A）结节显示空洞（黑色箭头）；B） 多个大小不一的结节随机分布在整个肺部（白箭），都是肉芽肿性多血管炎的典型特征。FB经常表现为由于细支气管狭窄引起的空气潴留而导致的马赛克密度（图11）。

图11：向心性粘膜下纤维化（黄色）导致细支气管狭窄，导致气流阻塞。小叶中央肺动脉狭窄（蓝色）是一个常见特征。这种空气潴留通常清晰边界，异常SPL与正常SPL交界面（图12）。并发的发现包括支气管壁增厚（图12B）和支气管扩张。

图12：马赛克灌注。显示异常 SPL 与正常 SPL边界清晰交界面。慢性过敏性肺炎患者边界清晰的马赛克灌注模式。支气管壁增厚用黑色箭头表示。马赛克密度并不总是有毛细支气管炎引起。慢性血管疾病可能表现为影像学的马赛克灌注。区分气道和血管马赛克灌注存在挑战，识别肺动脉高压或非闭塞性偏心性肺动脉充盈缺损（图13）很重要。

图13：继发于肺动脉高压的马赛克灌注。右肺上叶最明显，同时由于肺动脉高压导致肺动脉显著扩大。

图14：次级肺小叶解剖、细胞性细支气管炎和纤维性细支气管炎的病理生理学及其典型影像学特征概述。
在回顾了两大类毛细支气管炎及其相关的放射学表现后，论述各种小气道疾病，从细胞性毛细支气管炎疾病开始。
感染性毛细支气管炎最常见的毛细支气管炎类型。它可以分为急性（通常是病毒性）或慢性（通常是分枝杆菌或细菌性）。急性感染通常表现为散在树芽状簇状聚集病灶和支气管壁增厚（图15）。慢性传染性细支气管炎可能与其他影像学表现(如支气管扩张症)相关，而非树芽征（图16）。临床表现包括发热、呼吸困难、排痰性咳嗽和喘息。

图15：继发于肺炎链球菌和诺卡菌的急性感染性毛细支气管炎。广泛的树芽征，MIP更明显的树芽征。

图16：继发于鸟分枝杆菌细胞内的慢性感染性细支气管炎。累及中叶的树芽征和支气管扩张症（黑箭）。中叶（黑色箭头）显示树芽状阴影，右上叶（白箭）、中叶（黑箭）和舌叶（黑箭）支气管扩张。吸入性毛细支气管炎第二常见的毛细支气管炎类型，经常被误诊为IB。许多临床状况会增加误吸的风险，包括精神状态改变、神经系统疾病、头颈癌或放射治疗，以及食管和胃部异常。影像学通常表现为树芽状阴影，有时伴有支气管中心实变（图17A-B、图18B）。放射科医生应努力确定相关疾病，以确定毛细支气管炎和误吸之间的联系（图17C-D、图18）。

图17： 吸入性毛细支气管炎。树芽征（白箭），初期形成实变（黑箭）。继发于近端食管肿瘤的气管食管瘘（黑箭）。

图18：吸入性毛细支气管炎。近端食管癌患者的口服造影剂 CT。食管腔（黑色箭头）和右下叶段支气管（黑色箭头）口服造影剂。弥漫性树芽征（白色箭头）和左下叶实变（黑色星号）。呼吸性毛细支气管炎RB几乎总是发生在吸烟者中，被认为是包括脱屑性间质性肺炎的一部分。影像学通常表现为以上叶为主的小叶中心结节，通常与其他与吸烟相关的肺部疾病有关，例如肺气肿（图19）。

图19：呼吸性毛细支气管炎。弥漫性小叶中心结节受累。轻度腺泡中心性肺气肿（白色箭头）。上叶小叶中心结节占优势。小叶中心结节的胸膜下保留。过敏性肺炎HP是一种由吸入多种致病物质引起的过敏性肺病。这种情况会出现广泛的体征和症状，关键是确定抗原暴露。活动性HP通常表现为弥漫性或下叶为主（图20）、对称、边界不清的小叶中心结节或碎玻璃影（图21A）。空气潴留并不少见，可以作为HP与其他以磨玻璃状小叶中心结节为特征的疾病之间的重要鉴别因素。它还表示FB的一个组成部分（图21B）。

图20：过敏性肺炎。胸片显示微小结节性病变，下叶明显为主。

图21： 过敏性肺炎。A)继发于鸟类接触的HP的CT显示弥散和对称的小叶中心结节。B)因接触化学品而继发亚急性过敏性肺炎，CT显示广泛的马赛克状灌注模式，提示纤维化细支气管炎组成部分。滤泡性毛细支气管炎FLB代表沿小气道的细支气管周围淋巴样增生。通常呈现结节性淋巴聚集的小叶中心结节（图22）。FLB是一系列肺部淋巴组织增生性肺部疾病的一部分，其中包括淋巴间质性肺炎（图23）。FB通常发生在患有进行性咳嗽和呼吸困难以及潜在免疫缺陷的中年人中。

图22：滤泡性细支气管炎。患有潜在类风湿性关节炎患者的CT。与寻常间质性肺炎相关的网状阴影(黑箭)和轻度蜂窝状阴影(白箭)。在免疫抑制期间，患者出现弥漫性不对称的双侧小叶中心结节(黑箭)。

图23：淋巴间质性肺炎。患有干燥综合征患者CT显示多个囊肿（白箭）和小叶中心肺结节（黑箭）。弥漫性毛细支气管炎DP是最罕见的CB形式，主要影响中年日本男性。病因尚不清楚。DP通常同时累及上下呼吸道。在影像学上，它通常表现为以下叶为主的肺小叶中心结节和树芽征，这些病变可能会进展为细支气管扩张和支气管扩张。马赛克样阴影和囊腔的存在是纤维性细支气管炎的征象。纤维化毛细支气管炎缩窄性或纤维化性细支气管炎是指由不可逆的向心性粘膜下纤维化导致的细支气管狭窄，导致气流阻塞和随后的马赛克样病变。FB代表了肺对各种损伤的反应模式。最相关的病因包括:儿童感染：Swyer-Javes-MacLeod综合征为感染后FB，以不均匀的方式累及肺部（图24）。

图24： Swyer-James-MacLeod综合征引起的纤维化毛细支气管炎。A） 吸气相CT显示右下叶、舌叶和左下叶的支气管扩张（黑箭）。左下叶显示体积明显减少（斜裂移位）。B） 呼气 相CT显示马赛克样灌注模式。注意左下叶、左上叶（黑箭）和右下叶（灰箭）的密度差异。可见左下肺叶血管减少。移植相关：闭塞性细支气管炎综合征是一种移植后并发症，发生在肺移植后至少3个月。在造血干细胞移植相关的移植物抗宿主病中也很常见。吸入性肺病：各种吸入暴露与FB的发生有关。结缔组织病：FB可发生于结缔组织病，最常见于患有晚期类风湿性关节炎的女性（图25）。CB中描述的一些病因（如HP或DP）可能表现为FB发现。

图25：继发于类风湿性关节炎的纤维化毛细支气管炎。CT显示明显的马赛克样灌注，在过度充气的区域伴有支气管壁增厚（黑箭），而在正常密度区（白箭）中，支气管壁几乎正常。空气潴留区血管分布减少。
细支气管炎包括一系列具有重大临床影响和不同治疗方法的气道病变，由于影像表现重叠，对放射科医生提出了挑战。这些疾病病理分为细胞性细支气管炎和纤维化细支气管炎，细胞性细支气管炎的特征是具有或不具有“树芽征”模式的小叶中心结节，纤维化细支气管炎与马赛克灌注模式相关。在细胞性细支气管炎中，许多病变表现出不同的影像学表现和相关的临床资料，有助于诊断。纤维化细支气管炎是一种通常与明确的临床背景相关的模式，如肺移植或结缔组织疾病(表1)。

表1:小气道疾病概述，包括病因、病理生理学、主要影像学表现、辅助检查和相关临床信息。




来源：博雅影像学