手把手教你学习前列腺MRI

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手把手教你学习前列腺MRI

先放一张模式图帮大家找找立体解剖感（左为前列腺立体断面模式图，其中红色为前纤维基质带）

前列腺应用解剖与组织学特征：
      前列腺由外周带（后下部）、移行带（中央）、中央带（后上部）、前纤维基质带（前部）构成，各带的体积占比随着年龄变化而变化，不能一概而论；正常/增生不明显的前列腺主要由外周带构成，体积占比约为70%~80%，然而，大约70%的肿瘤也发生在外周带，这难道就是所谓的权利越大责任也越大？      前列腺中央带与移行带大约是分不清楚的，即便是MR也一样，只能说年轻人主要由中央带构成，而老年人（增生）主要由移行带构成，中央带和移行带混在一块称为中央腺体。多说一句，关于中央腺体的命名其实各个放射科不统一，服从上级安排即可，有的单位把中央腺体直接简化为移行带，但你要知道这个“移行带”是包括了移行带和中央带的。
      前列腺增生基本上都发生在移行带，放射科判断前列腺增生基本上以5cm×4cm×5cm（长×宽×高）来判断，测量方法见下图。
      前列腺的多数炎症基本上都发生在外周带，而脓肿、肉芽肿、干酪坏死之类的中央腺体似乎更多见。
      前列腺癌主要指的是前列腺腺癌，因为这玩意占比超过90%，所以一般情况下我们默认前列腺癌就是前列腺腺癌；其实前列腺癌也有很多品种，比如你在胃癌中经常听到的印戒细胞癌，但不搞这方面研究大约是不用搞这么清楚的。前列腺癌跟其他恶性肿瘤比有一些很特殊的地方，首先，早期前列腺癌是缺乏占位效应的，肿瘤细胞经常和正常的细胞混在一块，多少有点把主力部队分散到人民群众中的意思，这个时候常常时影像学没有任何异常，但临床穿刺却能发现癌细胞，很尴尬；其次，前列腺癌治疗中有一个很重要的概念--主动监测（AS，Active surveillance），之所以提出这个概念是因为有相当数量的前列腺癌患者终生不经任何治疗也可以正常生存，这其实就很恐怖了，试想一下，当你兴冲冲的发现了一个前列腺癌结节，报告给临床，临床嘎巴一刀给切了，然后患者因为术后并发症而艰难的存活了两年，挂了！你不感觉作为影像科大夫，有点不够尽责吗？事实上，关于AS，目前国际上仍然没有一个统一的标准，但还是有文献可供参考的（ＤＯＩ：１０．３９６９／ ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－８２９１．２０１６．０１．０２０）。
      由于篇幅原因，我就不再写Gleason分级和PI-RADsV2系统评分了，还有什么前列腺肉瘤、苗勒管囊肿、精囊腺疾病这些也都忽略了，写太多了怕大家看的想吐，因为已经写了差不多三千字了。咱们公众号还是尽量坚持“短平快”这条主线吧。不过说实话，有时候想学明白还真就得往吐了看，么得办法~~~~~~不废话了，下面上图↓↓↓

图：正常前列腺压脂T2WI像，移行带增生不明显，外周带饱满（内含大量腺腔结构）；注意前列腺的两个包膜以及前列腺尖部的位置，是不是审核过的报告里面会看到这些东西，但翻书或者看别的公众号却怎么也找到？



图：上图可以看到，前列腺其实是由许多小的腺体构成，每个腺体会像肺小叶那样一层一层分出无数个腺腔，正常的腺腔内富含自由水；每一个小的腺腔都有一个通道，最终汇聚成大的腺叶并在尿道上开口，这些细小的通道会因为某些原因堵塞，并引起炎症~


图：中央带位置在中线处靠后（蓝箭），其内有射精管通过，这是两个不同人的相对正常的前列腺横轴位T2WI压脂像，看不看的到中央带全凭缘分~



图：前纤维基质带（白箭）由致密肌纤维和结缔组织构成（黑箭），在T2WI序列呈均匀低信号，其内不含腺体结构~


图：前列腺体积的标准测量方法（注意高度的测量），前列腺体积的计算公式：V=长×宽×高×0.52

增生？炎症？还是癌？前列腺增生（BPH，Benign Prostate Hyperplasia）多为混合型，与听神经鞘瘤类似，由两种不同的组织成分（基质与腺体）按比例构成，拥有不同的影像学表现形式。以基质增生为主的BPH结节与前列腺癌影像学特征十分接近，此类BPH结节基本上都在移行带，规则的圆形居多，富含致密肌纤维，因此T2WI信号较低，但与前列腺癌相比，它有一个相对完成的假包膜（T2WI上呈明显低信号环），这是一个非常重要的鉴别点；除此之外，以基质增生为主BPH结节部分可在DWI上呈高信号，ADC值减低，强化方式亦可类似于前列腺癌。


图：以基质增生为主的BPH结节呈类圆形，在T2WI上呈均匀低信号并有一个清晰的边界，增强后均匀明显强化，对应ADC图呈低信号。组织切片放大×200倍可见丰富的基质纤维成分。


图：以腺体增生为主的BPH结节（红箭）和以基质增生为主的BPH结节（白箭）的对比~


图：超声对前列腺的诊断能力有限，但还是比CT要好~


图：这种单侧外周带弥漫低信号的情况其实并不少见，弥散也受限，增强还强化，如果再合并个PSA升高，那诊断起来就相当头痛了。本病例在高倍镜下显示为前列腺萎缩性改变，腺体结构良好，开放的管腔内排列着胞质稀少的细胞和深染的细胞核(箭头)。


图：轴位T2WI像双侧外周带呈弥漫性低信号，对应ADC图及伪彩图均可见ADC值减低，增强强化（图未放），病理切片可见细胞内的Michaelis-Gutmann包涵体，最终组织学证实为软斑病（由前列腺炎反复发作引起）。



图：前列腺癌结节呈较均匀低信号，在不压脂T2WI序列可见“擦碳”样边缘，前列腺癌的结节不像脑肿瘤一样有明显的灶周水肿，通常也不容易突破包膜或者引起包膜的局部膨隆，诊断有难度，但T2WI序列仍然对外周带前列腺癌的诊断起到一锤定音的作用。多说一句：外周带边缘的包膜严格讲应该叫做“被膜”，这个被膜其实是由内层的前列腺包膜和外层的前列腺筋膜组成，足够结实~


图：再放两个病例，强化一下大家对T2WI序列上前列腺癌结节的感觉（白箭）~


图：前列腺癌典型的强化模式，增强早期左侧外周带病灶呈结节状明显强化，幅度较高，周围正常腺体可见散在点状强化，余腺体强化不明显；随着扫描时间延长，左外周带结节强化越来越弱（与周围正常腺体对比），最终呈等信号~


图：影像学表现典型的前列腺癌患者，根治术后Gleason评分7分，PSA13.4 ng/mL。病灶位于右侧外周带，局部有轻度的锯齿缘，在T2WI呈较均匀低信号，未突破包膜，ADC图亦呈低信号，增强后明显强化，对应大体标本呈黄白色~



图：这一例前列腺癌MR表现就不够典型，第一次盆腔MR显示左侧外周带低信号病灶，缺乏明显的轮廓和占位效应，ADC图信号略低。患者未经治疗1年后复查盆腔MR，左外周带病灶增大，较前ADC值减低并出现较为清晰的轮廓~

全文小结：
      写了这么多，可能大家还是感觉前列腺疾病诊断起来非常困难，这就对了！你要是一学就会，那欧洲泌尿外科学杂志社早倒闭了。但诊断前列腺疾病，尤其是前列腺癌，一定要与临床非常紧密的结合，如前文所述，影像科即便是明确诊断了前列腺癌也未必就能万事大吉；对于不能定性的病灶，要充分考虑前列腺的解剖和组织学特征，着重观察不压脂T2WI序列像，同时结合各部位疾病的发病率给个优先选项；对于影像学无异常表现的病人，也不能大笔一挥--未见异常，前面也说过，前列腺癌是非常能“发动人民群众”的。