脑肿瘤影像学基础：临床快速诊断与鉴别诊断经验要点

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🔶 引言：什么是脑肿瘤？
我们常说“颅内占位”，其实可以分成两大类：肿瘤性 和 非肿瘤性。本文重点讲肿瘤性占位病变。
基本分类1. 原发性脑肿瘤：源自脑实质或周围结构（脑膜、脑神经），种类繁多。2. 继发性脑肿瘤（转移瘤）：来源于身体其他部位（如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等）转移至脑部。
🔶 第一步：识别是否为“肿瘤”
✅ 判断线索：
占位效应：压迫脑组织、导致中线移位、脑室受压
异常强化：注射对比剂后显著增强
形态特征：结节状、环状、分叶状、囊实混合等
生长趋势：缓慢进展性病程 vs 急性起病（中风或炎症）

❌ 注意排除：

出血（血肿信号演变有特征）
脑梗死（DWI高信号+血管分布）
炎症/脓肿（强化、DWI受限、周围水肿）
脱髓鞘病变（可能有增强，但位置、病史不同）
🔶 第二步：搞清楚“是什么肿瘤”
这是本文的核心内容，我们分“三步走”。
✅ Step 1：年龄决定肿瘤谱
重点记忆：儿童看“后颅窝”，成人看“实质/脑膜/桥小脑角”。儿童和成人脑肿瘤的类型有很大差异。比如，在儿童中，转移性脑肿瘤非常罕见，但在成人脑肿瘤中，转移性脑肿瘤占了40%到60%。
成人中最常见的原发性脑肿瘤是脑膜瘤，其次是胶质母细胞瘤。其他常见的还有垂体腺瘤和神经鞘瘤。如果只了解这五种肿瘤，就已经掌握了大部分成人脑瘤。儿童脑肿瘤则以胶质瘤、毛细胞星状细胞瘤、胚胎性肿瘤和室管膜瘤为主。
关于肿瘤的位置，我们只需要区分肿瘤是位于脑实质内，还是脑实质外。脑膜瘤是成人最常见的脑外肿瘤，它会压迫脑实质，形成脑脊液半月板征，还能看到肿瘤和脑实质之间的小血管。
假设我们面对的是一位成人，肿瘤位于脑实质内，那么70%的可能性是转移瘤或胶质母细胞瘤。转移瘤通常是多灶性的，经常出现在大脑前、中动脉和后动脉区域之间的分水岭区域。
转移瘤可以表现为各种形式，如单发或多发实质性，坏死，囊肿，出血等，
而胶质母细胞瘤通常表现为较大的中心坏死肿块，可能含有出血，水肿也比较明显。
如果肿瘤位于脑实质外，那么80%的可能性是脑膜瘤或神经鞘瘤。脑膜瘤可以位于任何有脑膜的地方，而神经鞘瘤只会在颅神经的走行过程中出现。
最后，我们来看看肿瘤是什么样子的。首先要判断是单个病灶，还是多个病灶。多灶性脑肿瘤的鉴别诊断包括脑转移瘤、中枢神经系统淋巴瘤和多灶性胶质母细胞瘤。需要与真菌性脓肿鉴别。
大多数肿瘤在CT上呈现低密度，因为它们含有更多的水，所以我们只需要观察那些少数含有钙化或出血，或是本身密度就比较高的肿瘤。现在与肿瘤钙化相关的，最常见的是脑膜瘤。还有一部分颅咽管瘤和少突胶质细胞瘤。

如果看到在CT上呈自发性高密度，那你绝对应该考虑中枢神经系统淋巴瘤的可能性。如果肿瘤位于松果体区域，它可能是松果体母细胞瘤。如果肿瘤位于后颅窝，尤其是在儿童中出现（但也可能发生在成人身上），那么它很可能是髓母细胞瘤。为什么这些肿瘤在CT上表现为高密度？因为它们具有高细胞密度结构，也就是说，细胞排列紧密，使得它们在CT上看起来更致密。因此，这类肿瘤通常是更具恶性的，或者说是相当恶性的。
松果体母细胞瘤和髓母细胞瘤都是高度侵袭性的肿瘤，中枢神经系统淋巴瘤也是如此。所以现在，让我们从CT转到MRI继续观察。接下来看MRI上的表现。大多数脑肿瘤在T1像上是低信号，在T2像上是高信号。如果肿瘤在T1像上是高信号，可能原因是存在富含蛋白质的液体（颅咽管瘤，胶样囊肿）、出血，黑色素瘤转移或脂肪。如果肿瘤在T2像上是低信号，可能是细胞过多，或是存在出血或粘液。
关于对比增强，它仅仅意味着血脑屏障存在缺陷。我们可以观察到不同的增强模式，比如没有增强、均匀增强、不均匀增强和外周囊状增强。
扩散加权成像也很重要。如果肿瘤与扩散受限相关，需要考虑中枢神经系统淋巴瘤、松果体母细胞瘤和髓母细胞瘤等可能性。
✅ Step 2：位置决定可能来源

技巧口诀：“实质看胶质，膜外看脑膜，角上找神经，室内找脉络。”
✅ Step 3：影像表现决定具体类型
📌 常用线索：
T1高信号：出血、脂肪（皮样囊肿）、高蛋白液体（胶样囊肿）
T2低信号：钙化、出血、真菌球、高细胞密度肿瘤（如淋巴瘤）
DWI受限：淋巴瘤、髓母细胞瘤、表皮样囊肿、脓肿
强化模式：环状、均匀、异质，提示不同病理
灌注（rCBV）升高：新生血管丰富 → 胶质母细胞瘤、转移瘤
🔶 三、典型肿瘤影像回顾（重点比一比）


举例
脑外肿瘤常见的是脑膜瘤和神经鞘瘤





🔶 四、总结：临床实际操作流程

🎯 面对“颅内占位”，建议按以下逻辑处理：
1. 确定是否肿瘤性：   ▸ 有占位效应？异常增强？排除非肿瘤？
2. 识别紧急情况：   ▸ 有脑疝、阻塞性脑积水、中线偏移？需要急报！
3. 分析三要素：   ▸ 年龄（儿童/成人）   ▸ 位置（脑膜/实质/脑室/桥小脑角）   ▸ 表现（信号、增强、DWI、灌注）
4. 对照特征：   ▸ 符合典型影像？是否多发？是否高灌注？是否限制扩散？
🔶 结束语颅内肿瘤种类繁多，但只要你掌握了：> 年龄 → 解剖位置 → MRI表现，三要素，你就能快速建立诊断框架，初步定位病变性质，提示可能病理，为下一步治疗提供精准依据。