孤立性肺结节与肺癌的鉴别要点

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肺结节与肺癌的话题大概已是老生常谈，首先肺癌是癌界大佬，而结节与癌症又是一衣带水，运气不好的时候，不用划船，就过去了~所以一旦查出肺部结节，总是难免会引起不小的恐慌，良性恶性？会发展为肺癌吗？会不会其他癌症转移了？
孤立性肺结节（SPN），是指在肺部单发、球形、边界清楚的，直径≤30mm，周围完全由充气的肺组织包绕的；不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的病变。

SPN的定性诊断直接关系到治疗方案的选择以及预后的判断。众所周知，早期肺癌治疗后5年生存率可达90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。因此SPN的鉴别诊断至关重要。
但孤立性肺结节诊断也并非易事，尽管病灶少，要考虑的内容少，但可用于诊断的信息也匮乏。万一是肺癌早期，错过了就是一条性命……“宁可错杀一千不可放过一个”显然也太得不偿失了，都是新中国了，不要动不动就拔刀相向。临床上大多采取“不把恶性诊断为良性”、“尽可能无创”的检查原则。

1  钙化


图1 钙化形态示意图

1. 通常情况下，具有以上四种形态，即弥漫性、中心性、层叠性和爆米花样的钙化，多考虑是良性病变，主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。
2. 当出现其余形态的钙化时，则多考虑为恶性结节。
3. 不过也有例外，即患者存在易向肺转移的原发肿瘤病史时，上述原则就不适用了。例如：
骨肉瘤和软骨肉瘤患者会也出现弥漫性钙化；

以及胃肠道肿瘤患者和接受过肿瘤化疗的患者，会出现中心性和爆米花钙化。

2  结节大小
临床上将肺孤立性结节定义为直径≤3cm的病灶，这个阶段其良恶性均有可能；而对于直径＞3cm的病变，则称为肿块，其性质也较为单一，通常为恶性。所以，探讨的重点主要还是直径≤3cm的病灶。

图2 结节大小与恶性病变关系

研究者Stephen J. Swensen就很细致地对SPN的大小与良恶性关系做了一个总结，我们借花献佛，在这里分享一下：

在结节直径小于4mm的2038个病例中，恶性病变率为0%，
在结节直径4-7mm的1034个病例中，恶性病变只占1%，
而8mm是一个分界点，在结节直径8-20mm的268个病例中，恶性病变占了15%，
当结节直径大于20mm时，3/4的病变都为恶性。

3  生长速度
除了观察当下结节状态，与之前的影像学资料相对比，了解结节的生长状况，也是SPN鉴别诊断必不可少的重要方法。一般认为，2年以上没有大小变化的结节，几乎就可以肯定是良性病变了。

4  结节形态
日本一项研究表明，多面形结节和三维比值> 1.78的结节，多是良性结节，存在于肺的外围、胸膜下的结节也多为良性。



图3 左图为横断面图像，右图为冠状重建图像

计算三维比率需要两个径线，即上图结节中的黑色直线：最大横径（左）和最大垂直径（右）。三维比值 = 最大横径/最大垂直径。
三维比值越大，说明病灶相对平坦、非块状，考虑良性的可能性也越大。

5  结节边缘
病变的边缘形态是判断良恶性的重要依据，孤立性结节也不例外。



图4 病变为放射冠征，在边缘处有针状突起

典型地，结节边缘表现为“放射冠征”，则恶性病变的可能性很大；
若结节边缘呈分叶或扇形，则不能确定其性质，需要进一步评估；
若结节边缘光滑，则良性病变的可能性很大，但需要排除转移瘤。

6  空气支气管征


图5 空气支气管征图像
图中，蓝色粗箭头所指示的为线样充气支气管，蓝色细箭头所指示的为囊状充气支气管。
研究发现，空气支气管征常出现于肺部恶性结节中，最常见于支气管肺泡癌和腺癌。
结合以上内容，现学现用~各位看看下面这个例子，左右图哪个更像恶性的？


图6 患者肺部影像示意图

左侧的病灶边缘呈毛刺状，并且在其内部有透亮区。
右侧为分叶状，并有一些毛刺状放射到胸膜上，内部均质。

基于这些发现，我们考虑左侧的病变是恶性的。
事实证明，左侧图像来自腺癌患者，而右侧为真菌感染。你答对了吗？
再往下看。7  实质结节+毛玻璃样改变
研究发现，实质性结节+毛玻璃样改变，很有可能是恶性病变。实质性病变和毛玻璃样病变各自的占比不同，恶性病变的可能性也不一样，具体我们总结为下表：
表1 实质结节与毛玻璃样改变的占比与恶性可能关系

例1


图7 部分实质结节，包含毛玻璃样成分

上图影像中的病灶，根据表中的原则，属于“部分实质+部分毛玻璃”型，高度怀疑恶性病变。

例2

图8 左图恶性病变可能为1/5，右图恶性病变可能为2/3

上面的影像中，左侧只有磨玻璃样成分，而右侧既含有磨玻璃样成分又有实质结节病变。病理结果考虑左侧恶性病变的概率为1：5，右侧恶性病变的概率为2：3。8  对比增强
肺部CT增强扫描可以发现更为隐匿的病变，同时也可以更好的鉴别性质不够明确的病变。如果增强扫描的增强CT值＜15 HU，则良性病变的可能性为99%。


图9 基线扫描和对比增强后的扫描
上图中病变无明显增强，考虑良性病变的可能性大。
不过，这个原则有其适用范围，结节满足下列条件时，方可使用：

SPN直径> 5 mm；
SPN近似球形；
SPN质地均匀、没有坏死、脂肪和钙化；
SPN无射线硬化伪影。9  PET-CT
提及PET-CT诊断SPN之前，首先我们了解下肺部PET-CT的成像原理：

肺癌细胞代谢活跃，具有葡萄糖的摄取和代谢明显高于周围正常组织的特点。
18F-FD进入肺癌肿瘤组织后，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，后者不能参与葡萄糖的进一步代谢而滞留于肿瘤组织中，PET-CT通过测定18F-FDG的摄取情况确定病变的良恶性。

所以，PET-CT检查对于大于1cm的SPN有较高的诊断价值，尤其是混合性毛玻璃结节和实性结节，准确率在80%-90%；
对肺小结节的诊断价值明显降低，基本无法确诊≤8mm的SPN的性质。


图10 患有肺腺癌的病人PET检查为假阴性


PET-CT检查有以下特点：

PET敏感性高达95％，但特异性较低，只有81％。
PET在肉芽肿性疾病中会表现出假阳性。
对小于10 mm或恶性较低的结节、包括支气管肺泡癌和类癌，由于有活力的肿瘤细胞数量少，PET常表现为假阴性。
综上所述，在SPN的鉴别诊断中，需要观察结节的钙化形态、大小、生长情况、结节及结节边缘形态，重点关注有无辐射征、毛玻璃样影、空气支气管征，以及三维比值等概念。在临床实践中也要灵活应用PET-CT辅助诊断。


参考文献
Solitary pulmonary nodule: benign versus malignant Differentiation with CT and PET-CT. Ann Leung and Robin Smithuis. http://www.radiologyassistant.nl/en/p460f9fcd50637/solitary-pulmonary-nodule-benign-versus-malignant.html
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作者丨刘永杰来源丨医学界肿瘤频道