问题和需求是临床研究永恒的主题

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最近北京的朋友们都知道，首特基金申请的院内竞争非常激烈，只有通过院内竞争才有可能到市里参加竞争，才有可能争取到珍贵的纵向省部级课题资助。
怎样才能脱颖而出通过院内竞争？许多大夫找我帮忙，我做了些工作，发现还是可以有所作为的。我的办法是和大夫们聊天，先听听他们的想法。

我发现许多大夫有很好的临床问题和想法，但是这些问题和想法在转变为科研课题时出了问题，在研究指标、临床数据、研究方法等具体操作层面的问题上转圈子，或试图在一个课题中研究回答许多问题。发现他们存在的问题就好办了，按照临床研究顶层设计的原理和方法，跟他们一起梳理有可能研究的临床问题和需求，在反复探索中找适合于研究的“点”，只要这个点找到了，后面的事情就可以用临床研究方法学的一套手段加以处理。我的办法说的通俗一点就是“做减法”，一次不要研究回答一堆问题，要研究回答一个问题。真正的难点是如何把大的临床问题变小，变得非常具体，问题的边界非常清楚，具有可操作性。

有一个印象深刻的案例我们分享。某位心脏外科大夫要研究一站式手术治疗冠心病合并劲动脉狭窄。一站式手术最大的好处是通过一次住院手术解决两个部位的病变，患者的获益是明确的，医院的获益也是明确的，综合评价是省钱、优化卫生资源配置、提高医疗体系的运行效率和效益，好处多多。在讨论中发现，上面能够直接看到的优点太明显了，没有必要通过科研课题拿数据再去验证。

那么研究什么呢？从技术层面分析，处理冠状动脉病变和颈动脉病变的技术是现成的，直接在一站式手术中应用即可，不需要对手术进行研究和创新。两次碰壁给我的提示是，两条最容易看到的研究路线都不可取，需要寻找新的途径。我想到临床研究顶层设计强调临床研究应以问题和需求为导向，能不能讨论一下一站式手术在临床实践中遇到过哪些困难，需要解决哪些问题。用这一思路引导我们的讨论，大夫很快提出这种一站式手术对于病例的选择很有讲究的，病情复杂的患者不合适，风险太大。

顺着这个问题我们就发现，这种一站式手术的适应症还不是很清楚，已经提出病情复杂的患者不合适只是选择病例的一个方面，还有许多问题需要考虑。好在这位大夫已经做十几例一站式手术，是很好的研究基础。如果这位大夫愿意，可以将这种一站式手术的适应症作为一个课题研究的临床问题，再挖掘临床问题背后的科学问题，选择一个规范可行的临床研究方案，这个课题基本就搞定了，估计中标的机会在80%左右。

当然还有别的选择，如一站式手术要前后做两次手术，第一次手术后对患者的评估非常重要。什么情况下可以继续做第二个手术，什么情况下不能做也是可以研究的问题，也可以写标书申请基金。诸如此类的问题和需求很多，按这个套路讨论我们会发现，遍地都是要研究的课题！这个案例给我们的启示是，想做临床研究先找问题，找需求，而且要到自己的临床实践中去找，不要到文献中找，这样才能把尽可能多的创新机会留给自己。

找问题，找需求的难点是如何变小，如何具体化，如何用一句话讲清楚。如上面的案例中临床问题是这种一站式手术的适应症不清楚，因此需要研究。相反，以指标为导向的课题，以数据为导向的课题往往很难说服专家支持我们，不是好的套路。

大家看我写的案例很容易理解，好像这件事情不难，但在操作过程中真的很难！我们总是感觉到有什么东西在身边，差一点点就够着了，但反复够就是够不着。这种痛苦的经历是科研的魅力所在，只有全身心投入才有机会得到这种特殊的人生体验，许多研究者对此乐此不疲，痛苦并快乐着！你想试试吗？