3cm以内的孤立性肺结节伴血管，如何判断良恶性？——黄...

lemon

3cm以内的孤立性肺结节伴血管，如何判断良恶性？
黄勇老师：
这个图本来是做的孤立性实性肺结节的良恶性鉴别中的一部分（小于3cm的肺病灶）

对于这样一个肺结节，孤立的，良恶性大家怎么看？（这是多年前的一个病例，去过多家医院，诊断不一。）
包括对肺癌，血管进入是否对诊断良恶性有所帮助？现在还是有争议的。仔细看，有一条血管进去了，但结节的边界总体清晰，光整


上面是我的数据，我没有写上病例数。小于3cm的，良恶性结节，我统计了各50例，样本量太大（我良恶性各有几百例，小于3cm的）。所有的病例都有1-3mm的薄层。
介绍：对于良性结节，我排除了边缘模糊的一些结节，如边缘模糊的隐球菌和炎性结节，因为这些诊断起来一般不难；我这一组内有硬化型血管瘤16例，小于3cm的，只有1例可见肿瘤内血管，比例还是很低的。硬化性肺细胞瘤，一般体积大的，血管会常见，但小的确实罕见，这一点王兆宇老师也从病理上总结过。
下面这是一例大的硬化性肺细胞瘤伴血管，大于3cm，不在本组数据中，只是给大家看一看：


好，我们再回到刚才第一个病例

手术后，证实是肺癌，大细胞癌。

因为病灶内血管，从本组数据，小肺癌还是相当常见，占34%；而且肺癌内的血管，走行和炎性的不太一样，可以增粗，扭曲，狭窄，扩张，边缘模糊等。上面这一例的血管，有增粗，边缘模糊，且强化方式也不像硬化性肺细胞瘤，那就是肺癌了。
大家再看下面这一例呢？

也有病灶内血管，边缘还算清晰，肺癌吗？强化太低，血管进去的走行还自然，内似有空泡或小空洞；支气管进去一段，截断了，炎症、肺癌均可，无特异性；还有点反晕征；强化后整体看，见边缘清晰的低密度区，坏死边界清晰，不符合肺癌

抗炎1月后复查病灶显著缩小，证实是炎症其实，我发现，即使是边缘清晰的炎性结节，无论里面有没有血管，影像诊断一般相对不难，结合病史及完美的影像检查图像，一般不难。
下面这个也是，边缘清晰的病灶，内见血管。为了清晰显示，我把窗调窄了（窗宽220HU，窗位40HU）。这个病灶有血管，边缘清晰，是肺癌吗?有痰血，还不发热

再看增强的第二期，窄窗

黄勇老师：边缘清晰的脓腔，但位于边缘。内见两条含粘液的支气管。而且除低密度区外，强化的相当均匀。只是这一张图，就提示其实是实变的肺组织，因此是炎症伴脓肿形成。还不放心？那来个MPR吧！（其实这例是外院疑似肺癌来我院的）

有了上面这个图，不用讲了吧？所以图像做好了，诊断便迎刃而解！所以我上面说炎症伴血管的，即使是边缘清晰，我感觉诊断一般也不难。潘军平：对，图像处理太重要了！

再看抗炎后的，才9天就明显吸收了，应该不是OP。
好，继续，下面这个图片是什么？

图片有点少，5mm层厚，南大分析这个很擅长！仔细看第3幅，病灶内下方有个小结节

就是这个结节，一般我会怀疑淋巴结。这个病例外院诊断为结核，肺癌待排下面是1mm增厚的薄层，最后一幅图的淋巴结显示得很清晰：

小淋巴结很清晰，红箭头显示向肺门侧有个小尾巴，病变远端还有个小尾部。
张嵩老师：是小细胞肺癌吧？黄勇老师：我最近发现，实性结节，远端沿着支气管走行的小尾巴，诊断小细胞癌特异性极高，我还后面会做一期小细胞癌PPT，将继续归纳这个征象。


这个图有两个重要信息：一个是病灶有轻度强化，乏血供，基本可以除外结核球。小细胞癌，部分可乏血供，尤其是早期的小结节。二是病灶内可见血管，只这一条也高度提示肺癌了。

再看上图病灶内的血管，和近肺门侧的增大淋巴结。虽然这个病灶没有纵隔肿大淋巴结，但由于术前影像高度提示小细胞癌，因此病人没有手术，选择穿刺了，也证实了诊断。余杭中医院方建庆：那个淋巴结容易漏诊，阅片一定要仔细！
我最近正在做小细胞肺癌的影像总结，下面是一个小预告：

好，我们继续！下面这一个血管也进去了，肺癌吗？似乎还有支气管截断征


薄层显示，确实是有支气管截断征

但增强后无强化，伴有卫星灶，诊断结核是没有问题的，但外科还是手术了。不过也正好给我们提供了一个难得的完美病例！结核球内的血管是罕见的。潘军平：这个血管是不是位于边缘部分，重叠形成的影像？

黄勇：等我再看看保存，如果是重叠而形成，就更支持上面的论点（结核球内的血管是罕见的）。
不过我还有一例结核伴血管的，我在找找，我记得那一例很清晰。因为我的病例是连续选择，那一例没有在本组。结核是少见血管，但不要截断，像是支气管充气征，在结核球内我还是见到几个。结核干酪的破坏力是很强，但不要太绝对就好了，我一直不敢说有100%特异的征象。结核球的支气管充气征，我想大家认为可能不会出现。但样本量大了，还是可以有的：

所以对征象要综合分析，不要揪住一点不放，要看整体！对于3cm以内的肺结节灶伴血管，内容基本就这些。
补充一点，要重视后重建技术，而且我发现靶重建比单纯的大视野切薄，图像明显清晰！尤其是小于1cm的病灶，大病灶影响不大。
最后，再加上两张我做的肺空洞的PPT，也算是与血管有关。（不过这一组数据是空洞的，且没有大小限制）

这一组34例空洞型结核球，无1例伴血管。
对不同病理类型的肺癌，血管的发生率也不一样，估计与肿瘤的破坏力有关；但鳞癌空洞病灶的血管发生率高于我的预期，但没办法，数据就是这样。

这是我讲的实性肺结节鉴别的一部分。我想，既然讲，最好能做出一点自己的新的东西。张嵩老师：宇宙是无限的，认知是有限的，知识就是不断求索的过程！赞一个！黄勇老师：看肿瘤，我也会错。但把片子做好了，错的几率就少多了。今天晚上加班到6点40，然后就在不停地拷片子，切片子。我虽然在PET/CT，但能切薄的片子，做MPR等，就有2例把大家不确定的病例搞得诊断很明确。有的时候缺乏的是用心，和耐得住寂寞！
再看王兆宇老师一个病例，女性65岁







有支气管充气征，病理为粘液腺癌。


来自：肺部影像联盟