CGCA影像专栏：《胃癌影像进展速递》（2019年第4期）

hyc3140

主编序语
       《胃癌影像进展速递》2019年第4期如期和大家见面了。本期检索到近期于Pubmed发表的胃癌影像相关文献6篇，其中5篇为论著，1篇为综述。论著包括：（1）能谱CT研究1篇，利用能谱CT评价胃癌淋巴结转移；（2）双能X线吸光测定法研究1篇，前瞻性的观察男性胃癌患者术后骨代谢变化；（3）从解剖及影像表现作为切入点，介绍胃腺癌经胃周韧带和淋巴结转移的相关表现及临床意义；（4）PET-CT研究1篇，运用胃癌术后PET/CT评估肿瘤代谢负荷以预测患者生存；（5）胃癌临床分期预后预测效能探究1篇，验证基于AJCC第8版临床分期建立的术前风险模型对胃癌患者预后预测效能。综述1篇：总结了目前基于ceMDCT及MRI的影像标志物在胃癌分期、病理特征、治疗反应和预后预测等方面的应用。
        本期文献速递即涵盖了近期最瞩目的影像学标志物、能谱CT、PET-CT在胃癌方面进展的相关内容，也包括胃癌患者术后生存质量及非肿瘤性并发症内容，还包括术前分期的新进展及临床意义，希望对大家有所帮助。
        衷心感谢中国抗癌协会胃癌专业委员会（CGCA）候任主委梁寒教授对本期进行点评，并对影像学组的工作给予肯定和支持。
——CGCA影像学组副组长/王屹

论著 1
Zhuping Zhou, Yu Liu, Kui Meng, et al
Application of spectral CT imaging in evaluating lymph node metastasis in patients with gastric cancers: initial findings
能谱CT评价胃癌淋巴结转移的应用初探
Acta Radiologica(2019)
南京鼓楼医院
【摘要】背景：传统CT预测胃癌淋巴结转移的准确率不高。能谱CT在这一领域的应用报道很少。目的：探讨能谱CT评价胃癌淋巴结转移的应用价值。材料与方法：前瞻性对24名胃癌患者进行动脉期能谱CT检查。比较转移淋巴结和无转移淋巴结之间的淋巴结长径和短径、物质浓度和CT值之间的差异，并使用受试者工作特征曲线（ROC）分析上述各项指标对淋巴结转移的诊断价值。结果：与术后病理检出淋巴结对照，能谱CT能检出57.6%（102/180）的淋巴结，其中包含77个转移淋巴结, 25个无转移淋巴结。转移淋巴结的短径和长径，水/脂肪浓度，CT值和淋巴结/肿瘤CT值比值均明显高于无淋巴结转移者 ( P<0.05）。在70-keV 单能图像上，以淋巴结/肿瘤CT值比值0.785作为临界值，其诊断转移性淋巴结的准确率为81.4%。结论：能谱CT显示淋巴结更清晰, 在70-keV单能图像上的淋巴结/肿瘤CT值比值在区分有无淋巴结转移上更具潜能，比测量淋巴结大小更准确。
简评
        淋巴结有否转移一直是影像关注重点和热点，在胃癌术前分期、临床制定恰当治疗方案、判断患者预后上具有重要意义。每一次影像技术的进步和新软件的开发，均会引起影像工作者关注并将其应用到对淋巴结转移的探讨上。
      本研究24例胃癌患者外科手术清扫624枚淋巴结，经过影像医生、外科医生和病理医生的共同比对，最后有102个淋巴结（77个转移淋巴结, 25个无转移淋巴结）影像和病理配对成功，这是一项繁琐巨大的工作，也是后续工作得以进行的可靠基础，为他们的团队精神和工匠精神点赞。既往文献报道将淋巴结短径/长径0.7作为转移性淋巴结淋巴结时，诊断敏感性和特异性分别为 85.6% 和 71.8%，但本组研究结果转移淋巴结与无转移淋巴结之间短径/长径比值没有统计学差异，可能与本研究转移性淋巴结分组更为准确有关。
      从螺旋CT应用于胃肠道肿瘤术前分期至今，已有二十余年历史，随着CT时间分辨率和空间分辨率提高，传统CT根据肿瘤大小、形态和强化方式诊断淋巴结转移的准确率也在提高，但总体准确率仍不高、徘徊在70%左右，不能满足临床要求。因此，跳出传统CT的诊断模式，寻求新的诊断指标，成为提高淋巴结转移诊断准确率的途径之一。本研究应用能谱CT，在70-keV 单能图像上，以淋巴结/肿瘤CT值比值0.785作为临界值，区分淋巴结转移和无淋巴结转移的准确率达81.4%，进一步提高了CT诊断淋巴结转移的准确率，有重要临床应用价值，但如作者所言，还该结论仍需要大样本和多中心验证。

（李雪丹/中国医科大学附属第一医院）

论著 2
Yosuke Atsumi,YasushiRino,Hiroo Wada, et al
Changes in bone metabolism after gastric cancer surgery in male patients: a prospective observational study
男性胃癌患者术后骨代谢变化的前瞻性观察性研究
Gastric Cancer（2019）
横滨市大学外科
【摘要】背景：既往回顾性研究发现胃癌术后患者会出现骨功能障碍。本研究旨在前瞻性评估胃癌胃切除手术后患者骨代谢的改变。方法：前瞻性地招募了39名因早期胃癌行胃切除术的男性患者。排除女性患者以避免绝经对骨代谢的影响。采用双能X线吸光测定法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）检查腰椎骨密度（bone mineral density，BMD），DEXA检查的时间为手术前、术后1年及术后2年。术前及术后2年内每3个月测定血清碱性磷酸酶（ALP）、1,25-二羟基维生素D [1,25-(OH)2VD]、25-羟基维生素D [25-(OH)VD]及雌二醇（E2）。结果：DEXA显示胃切除术后12个月BMD下降0.036±0.033 g/cm2（P < 0.001），术后24个月BMD下降0.046±0.040 g/cm2（P < 0.001）。术后24个月，血清ALP水平升高38.31±103.8 IU/L（P=0.013），血清25-(OH)VD水平下降4.88±6.42 ng/ml（P < 0.001），而血清1,25-(OH)2VD水平始终稳定在正常范围。术后12个月血清E2水平升高2.94±7.49 pg/ml（P 0.035）。术前低身体质量指数（body mass index，BMI）与术后12个月BMD的降低相关，相关系数为0.37（P=0.025）。结论：胃切除术后24个月可以观察到BMD的持续下降，而非仅限于术后12个月。
简评
      随着诊疗水平的进步，胃癌患者生存率和生存时间的提高，术后长时间内的生存质量及非肿瘤性并发症需得到重视。胃癌患者胃切除术后消化功能的异常可以导致钙和维生素D的缺乏，从而引起甲状旁腺机能亢进、骨矿含量减低、骨功能异常及骨折，从而影响患者的运动功能及生活质量，甚至增高患者的死亡率。
       本研究创新性地采用了前瞻性研究的方法，记录了胃切除术前及术后的BMD的变化，以及血清ALP、1,25-(OH)2VD、25-(OH)VD及E2水平的变化，并探查了BMD降低与上述血清学改变、摄入热量及体重变化之间的关系。本研究排除了女性患者，用以除外绝经对骨密度带来的影响，这一设计思路值得借鉴。本研究结果显示：术后12个月，BMD和及其T值均出现显著下降，且在术后24个月进一步下降；术后9个月即出现ALP水平的显著上升和25-(OH)VD水平的显著下降，且该变化一直持续至术后24个月。以上结果提示胃癌术后早期即可出现骨密度的下降，因此需要注意及时予以必要的药物治疗。本研究同时发现术前BMI与术后12个月BMD的下降水平相关（R=0.37，P=0.025）。这一结果提示术前低BMI可能是术后BMD下降的危险因素，术前BMI低的患者发生骨功能异常甚至骨折的风险更高。
      本研究的不足之处包括：样本量小，仅进行单因素分析；随访时间短（仅2年）；未记录血钙水平及其他骨代谢相关实验室检查，故未能分析这些指标和BMD下降之间的关系。

（何健/复旦大学附属中山医院）

论著 3
Jennifer J. Young ,AnokhPahwa ,et al.
Ligaments and Lymphatic Pathwaysin Gastric Adenocarcinoma
胃腺癌经胃周韧带和淋巴结转移途径
Radiographics( 2019)
加利福尼亚大学洛杉矶分校放射科学系
【摘要】胃癌是世界范围内癌症相关性死亡的主要原因，其整体5年生存率低于20％。最常见的组织亚型是腺癌，评估胃腺癌的影像技术有超声内镜、胃肠道造影、CT、PET-CT和MRI。多期相增强CT是首选的成像方式，可以通过评估肿瘤浸润范围、淋巴结侵犯和远处转移，从而进行术前临床分期。胃腺癌在上消化道双对比造影和CT的影像表现包括息肉、溃疡样病变、胃壁僵硬、胃壁增厚和异常强化。胃腺癌有多种转移途径，包括淋巴结转移，沿胃周韧带、系膜或网膜的腹膜播散，直接侵犯邻近器官，腹腔内种植和血液播散。胃癌转移方式受到肿瘤的所在部位、以及韧带和淋巴解剖的影响。如第八版《AJCC癌症分期手册》所述，本文简要讨论了影响胃癌TNM分期的关键性影像因素。对胃腺癌的精准影像学评估需要鉴别胃周韧带浸润、淋巴结局限浸润和远处转移、以及对器官的直接侵犯和远处转移，这些都直接影响肿瘤的分期、治疗和预后。
简评
      众所周知，胃癌发病率及致死率都较高，其中绝大部分为腺癌。对于不同临床分期的患者，治疗方式和预后存在很大区别的。因此，治疗前对胃腺癌进行精准的影像学分析从而实现准确的临床分期意义重大。这篇文章简单介绍了胃的解剖基础及相关的影像技术，详细介绍了胃腺癌的典型的影像学征象，重点介绍运用多期相增强CT进行鉴别诊断及临床分期，图文并茂，生动形象。此外，本文在介绍胃腺癌经各种途径转移的影像学征象的同时，也相应提出了一些值得思考的诊断的难点，尤其是胃腺癌经胃周韧带和淋巴结转移时，对周围韧带的侵犯与炎症等良性改变难以鉴别，利用影像学方法对淋巴结转移的分级难度也较大，今后也可在这些方面进行探索。

（李震/华中科技大学同济医学院附属同济医院）

论著 4
Gaofeng Sun, Chao Cheng, Xiao Li, et al
应用PET/CT评估胃癌术后肿瘤代谢负荷以预测患者的生存
Metabolic tumor burden on postsurgicalPET/CT predicts survival of patients withgastric cancer
Cancer Imaging (2019)
长海医院核医学科
【摘要】背景: 胃癌患者术后18F-FDG PET/CT对于预后的预测价值尚不清楚。目的：探究胃癌患者术后18F-FDG PET/CT评价的全身肿瘤代谢负荷(MTBWB)的预后价值。方法：共纳入376例经手术确认的胃癌患者。收集临床病理资料、总体生存率(OS)、术后PET/CTMTBWB参数（包括全身最大标准摄取值(SUVWBmax)、全身代谢活性肿瘤体积(MTVWB)、全身病灶总糖酵解量(TLGWB)）。采用卡方检验、Fisher精确检验、Student's t检验、Kaplan-Meier生存分析比较患者的临床病理特征、OS和MTBWB参数间的差异。通过对ROC曲线的分析，计算出MTBWB的最佳测量值。采用单变量和多变量Cox比例风险回归分析法，检验临床病理因素和MTBWB参数对患者生存的预测价值。结果: 无论是Kaplan-Meier生存分析(P < 0.001)还是单变量Cox回归(危险比[HR] = 2.850, P< 0.001)，PET-CT阳性患者的OS均显著降低。在PET阳性患者中，无论是单变量分析(P <0.001, P <0.001, P= 0.001)还是多变量分析(P = 0.002, P <0.001, P= 0.005)，SUVWBmax、MTVWB、TLGWB均与OS密切相关。SUVWBmax> 8.6、MTVWB > 91.5 cm³、TLGWB> 477.6 cm³组间两两比较患者OS差异有统计学意义(P = 0.001, P< 0.001, P = 0.001)。结论:胃癌根治术后¹⁸F-FDG PET/CTMTBWB参数，包括SUVWBmax、MTVWB和TLGWB，对患者预后有一定的预测价值。
简评
      近年来，¹⁸F-FDG PET/CT因其可量化肿瘤FDG摄取从而反映肿瘤代谢的独特能力而广泛应用于恶性肿瘤的临床分期、评估疗效、术后随访和预后预测，最常用的半定量参数为单一体素的SUVmax，但其仅代表肿瘤代谢最活跃层面某一点的FDG代谢，不能准确地反映整个肿瘤的代谢活性。与此相反，基于肿瘤体积的参数，如代谢活性肿瘤体积（MTV）和病灶总糖酵解量（TLG），不仅能显示肿瘤的代谢活性，而且能测量肿瘤体积。MTV的定义是某个阈值以上的代谢总体积，与CT和MRI测量肿瘤的径线得到的体积不同，MTV是由PET/CT测得的具有较高糖代谢活性的肿瘤细胞的定量参数。TLG的定义是肿瘤体积和肿瘤内平均代谢活性的乘积，结合了肿瘤代谢体积及¹⁸F-FDG代谢摄取水平，更接近肿瘤负荷的概念。之前一些研究证实，全身肿瘤代谢负荷与癌症患者预后的相关性优于SUV，MTV和TLG预测胃癌患者预后的能力也优于SUV。但是这些研究大部分基于胃癌术前PET/CT检查，本研究是为数不多的针对胃癌术后代谢的定量研究，对这一领域进行了有意义的探索。但该研究应用的是以SUV＞2.5为阈值进行勾画计算的绝对阈值法，易受到PET仪器、血糖水平、静脉注射效果和注射后采集时间等差异的影响，临床上并不推荐使用。欧洲指南所推荐的是目前认为最精确、可重复性最高的固定阈值法，在阅读分析该文献时，提醒读者注意。

（张洁/北京友谊医院）

论著 5
Etsuro Bando, Rie Makuuchi, Tomoyuki Irino, et al.
Validation of the prognostic impact of the new tumor-node-metastasis clinical staging in patients with gastric cancer
新的TNM临床分期对胃癌患者预后预测能力的验证
Gastric Cancer(2019)
日本静冈癌症中心胃外科
【摘要】背景：在AJCC/UICC第8版TNM分期系统中，胃癌分期包括两个系统：临床分期（cStage）和术后病理分期。但新的临床分期与病人OS之间的关系的研究尚未见报道；而且临床N（cN）分级不包含在新的临床分期系统内。本研究验证了第8版 TNM分期系统中的临床分期的预后预测价值和临床N分期的意义。方法：本研究纳入静冈癌症中心手术切除4374例原发性胃癌患者。生存分析根据第8版 TNM分期系统最新推荐的临床分期标准进行。预后准确性用Harrell’s一致性指数（C-index）评估。结果：根据临床分期计算的5年生存率如下：cStage I为91.2%，cStage II A为75.1%，cStage II B为57.7%，cStage III为43.2%，cStage IV A为31.6%，cStage IV B为7.7%。各临床分期之间患者生存率存在显著性差异（P<0.001）。临床分期的C-index为0.802。同时，根据临床N分期计算的5年生存率如下：cN0为83.7%，cN1为57.2%，cN2为42.4%，cN3a为22.1%，cN3b为0.0%。各cN期之间患者生存率存在显著性差异（P<0.001）。结论：第8版 TNM分期系统中的胃癌临床分期有较好的预后预测能力，因此可能对于选择合适的治疗方式有指导作用。另外，cN可参与构建更准确的临床分期。
简评
      随着新辅助化疗在胃癌患者应用的增加，胃癌治疗前临床分期的需求日益迫切。新版TNM分期系统将临床分期纳入胃癌分期系统中。为了验证新的临床分期在实际应用过程中的价值，该研究采用新的TNM分期系统中的临床分期对胃癌的5年生存率进行大样本回顾性分析研究。通过研究，使读者对新的临床分期系统及其预后预测价值有了具体的认识，增加了在临床治疗决策过程中使用新的临床分期作为参考的信心。虽然该研究显示不同临床N分期之间的5年生存率存在明显差异。但众所周知，cN分期的准确性较低、不同研究中心之间差异较大，在临床上虽有一定的参考价值，但实际应用过程中可能存在困难，因此新的TNM分期系统尚未将其纳入。该研究的样本量较大，但病人来源为单一中心；另外研究时间跨度较长、需要考虑临床技术发展在其中所发挥的影响；上述两个因素一定程度上削弱了研究结果的普适性。

(朱晖/复旦大学附属肿瘤医院)

综述 1
Francesco Giganti,Lei Tang, Hideo Baba
Gastric cancer and imaging biomarkers: Part 1 – a critical review of DW-MRI and CE-MDCT findings
胃癌影像标志物在DW-MRI和CE-MDCT方面的进展
European Radiology (2019)
伦敦大学医院NHS基金会信托基金放射科
【摘要】胃癌影像检查的标准方案具有图像采集技术和定性分析方法的多样性特点。除定性诊断以外，还有多种成像技术可以进行定量分析，例如扩散加权磁共振成像（DW-MRI）、对比增强多层螺旋CT扫描（CE-MDCT）、动态对比增强MRI和¹⁸F-FDG正电子发射断层扫描（PET/CT）。但是，到目前为止功能成像技术在胃癌诊疗中的应用方案还没有达成共识。本文的目的是评价具有较好的空间分辨率的两种具有发展潜力的胃癌影像标志物：DW-MRI的表观扩散系数（ADC）和CE-MDCT的纹理特征。我们在MEDLINE / PubMed上搜索了从最开始到2018年2月6日发表的论文。第一步，搜索主题词是“胃癌或胃肿瘤”和弥散加权磁共振成像，第二步，又搜索“胃癌或胃肿瘤”和纹理分析及计算机断层扫描。并且整理出这些文献中与本研究相关的结果。结果显示：（1）ADC值是一种有前途的影像标志物，用于评价胃癌的T/N分期、治疗反应和预后;（2）纹理特征与胃癌的分化程度、劳伦（Lauren）分型、治疗反应及预后有关。由此得出结论，这些影像学标志物作为胃癌诊治过程中的有效补充信息，可以促进放射科医师和临床医生之间的多学科交流，以及不同机构之间的合作，为胃癌的生物学特征提供更多的解析方法。
简评
       这篇综述重点阐述了胃癌的ADC值和CT纹理特征的巨大临床应用潜能，这是一个非常重要而且极具临床意义的话题，尤其可能为个体化医疗中患者诊疗方案的制定提供有力依据。文章表明定量影像是影像学发展的一个非常有前景的领域，但是不应该只限于肿瘤性病变的研究，而应该进一步推广到其他病种。争取借鉴胃癌影像学研究方法，发现其他病种特异性的可量化的影像学标记物，为这些疾病的诊断、分期分级、治疗反应和预后的无创伤性的预判和个体化治疗方案的选择提供更多更有临床意义的参考标准。但是，正如文中所述，要想达到此目标，还有许多问题需要进一步研究，例如图像采集参数和后处理方案的标准化，多中心、国际化的大规模的队列研究对上述结果的验证，争取通过具有学术价值的专业性研究结果推动更多的影像学标志物纳入到诸多疾病诊治过程中。

（刘屹/中国医科大学附属第一医院）

本期特邀点评

      首先感谢胃癌专委会影像学组专家们的辛勤工作。自第五版《日本胃癌诊治指南》出版以来，胃癌治疗已经进入到精细化管理阶段，主要特征是针对不同临床分期的病例采取不同的治疗方法。而实施所有治疗的前提是精准的临床分期，因此，胃癌的影像诊断在胃癌精准治疗时代上升到了前所未有的重要地位。本期《速递》涉及到的能谱CT研究评价淋巴结转移、多期增强CT对胃周韧带和淋巴结转移的诊断和鉴别诊断、应用PET/CT评估胃癌术后肿瘤代谢负荷以预测预后的初步探索均是对影像诊断及预后判断的有益尝试。
        第8版胃癌国际分期首次引入临床分期概念，但是在临床实践中存在诸多困难。日本静冈癌中心的研究提示，不同cN分期间存在显著的生存差异，为应用临床分期提供了有益的尝试。目前急需解决的问题是推进影像学科专业化工作，以及在条件成熟的前提下制定临床分期标准。伦敦大学的研究比较了多种定量分析影像技术，如扩散加权MR(DW-MRI)和增强多层螺旋CT(CE-MDCT)。作者比较了前者的表观扩散系数（ADC）和后者的纹理特征。这些影像学标志物均可以作为影像诊断的补充信息。
       感谢影像学组相关专家的有益工作，在精准医学和个体化医疗时代，只有影像科医生的深度参与，才能切实提高胃癌诊治水平，造福广大胃癌患者，为健康中国做贡献。

（梁寒 / CGCA候任主委）

       感谢各位专家教授的解读和观点分享，希望能为致力于胃癌研究的同道们提供有价值的思路和参考。感谢CGCA秘书处对《胃癌影像进展速递》编辑出版工作的支持和协助。感谢关注胃癌影像学进展的各专业同道们，大家的支持和鼓励，是我们坚持前行的动力源泉！咱们下月见！

——CGCA影像学组

本期主编：王    屹/北京大学人民医院
责任编辑：冯彩珍/北京大学人民医院
往期链接
CGCA影像专栏：《胃癌影像进展速递》（2019年第3期）

CGCA影像专栏：《胃癌影像进展速递》（2019年第2期）

CGCA影像专栏：《胃癌影像进展速递》（2019年第1期）




中国抗癌协会胃癌专业委员会
CGCA秘书处
联系电话：010-88196158
邮箱：secretariat@cacagca.org
地址：北京市海淀区阜成路52号北京大学肿瘤医院科研楼320室/100142