CGCA影像专栏：《胃癌影像进展速递》（2019年第3期）

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主编序语


        《胃癌影像进展速递》2019年第3期如约而至。本期检索到Pubmed发表胃癌影像相关文献6篇，其中5篇为论著，1篇为综述。包括：（1）通过影像手段进行手术前或治疗前预测相关研究3篇：a. 应用CT识别血管受侵及淋巴结转移预测T4a胃癌患者无进展生存期；b. 比较 PET/MRI与PET/CT对治疗前胃癌分期的能力；c. 应用人工智能预测胃癌淋巴结转移；（2）对早期胃癌术后胃外复发进行了风险评估，以此探讨是否需要对其进行CT监测；（3）结构研究1篇：应用CTA找寻胃癌患者下幽门动脉起源；（4）综述1篇：详述了MRI对胃癌T分期及M分期，以及肝转移瘤检测的重要作用，同时对未来MRI在勾画肿瘤靶体积和MR引导下放射治疗方面的应用潜力进行了展望。本次介绍的6篇文献涵盖了CT，MR以及PET/MRI，PET/CT等各种影像检查方法，希望对大家能有所帮助。感谢胃癌专委会主任委员徐惠绵教授对本期给予寄语和点评。

（CGCA影像学组副组长/刘屹）

论著 1
Jin Cheng, Caizhen Feng, Yinli Zhang, et al.
CT-Detected Extramural Vessel Invasion and Regional Lymph Node Involvement in Stage T4a Gastric Cancer for Predicting Progression-Free Survival
CT评估胃壁外血管侵犯（EMVI）与区域淋巴结转移在预测T4a期胃癌患者无进展生存期（PFS）中的价值
AJR: 212, May 2019
北京大学人民医院


【摘要】（增强CT评估的胃癌壁外血管侵犯（EMVI），以下简称为cEMVI）目的：此研究旨在评估cEMVI阳性的cT4a胃癌患者的3年无进展生存时间（PFS）。此外，探讨结合cEMVI，是否能够提高增强CT评估临床N分期（cN）的准确性。材料与方法：此回顾性研究纳入了143例CT评估为cT4a胃癌患者。所有患者均接受了根治性胃癌切除术及扩大淋巴结阔清术、术后辅助化疗和常规随访。记录潜在影响预后的因素：cNCT评估的淋巴结转移（阳性/阴性）、病理N分期（pN）、cEMVICT评估的EMVI（阳性/阴性）、肿瘤位置或生长模式、组织类型或肿瘤分化以及肿瘤大小。采用Kaplan-Meier法统计比较以下各亚组3年PFS：EMVI阳性-N阳性、EMVI阳性-N阴性，EMVI阴性-N阳性及EMVI阴性-N阴性。采用Cox比例风险回归统计各相关因素对分析得出3年PFS的危险比。结果：CT评估的cEMVI阳性率为55.9% (80/143例)。3年PFS率在各组分别为：EMVI阳性-N阳性组，25.0%；EMVI阳性-N阴性组，53.1%；EMVI阴性-N阳性组，75.6%；EMVI阴性-N阴性组，64.7%。EMVI阳性-N阳性组的3年PFS率明显低于其他三组（p < 0.05，log-rank检验）。Cox比例风险回归分析结果，EMVI阳性-N阳性是降低3年PFS的独立危险因素，危险比为2.169 (95% CI, 1.300–3.618; p = 0.003)。结论：cEMVI与cN状态，可作为T4a胃癌患者术前有价值的预后相关因素增强CT评估的EMVI结合CT评估的淋巴结状态，可作为T4a胃癌患者术前有价值的预后因素。
简评
        准确的术前临床分期，有助于胃癌患者筛选合适的个体化治疗策略。依据cN是否阳性，T4a胃癌被区分为cIIb或cIII期。cII与cIII胃癌的推荐治疗方案是不同的。因此，cN分期关乎T4a胃癌患者是否需要接受围手术期化疗。本研究中，结合cEMVI及cN，CT评估淋巴结状态cN的准确性明显提高（由单依淋巴结短径的诊断准确率55.2%提高到61.5%）；接近文献诊断水平（60~70%），但CT诊断淋巴结转移的准确率仍有待提高。以cN为危险分层因素的亚组分析，cN阳性组与cN阴性组的3年PFS无明显差异；可能受限于本研究的cN准确率低（55.2%）。


        壁外血管浸润（EMVI）是结直肠癌与胃癌的一个研究热点。文献及作者的既往研究表明cEMVI是降低进展期胃癌PFS的独立危险因素。本研究中，cEMVI阳性率为55.9%；cEMVI的观察者间一致性较高（kappa值0.857），评估结果客观可靠。EMVI阳性-N阳性组的3年PFS率明显低于其他三组；EMVI阳性+N阳性这一联合预测因子，是T4a胃癌预后差的独立危险因素。因此，cEMVI及cN阳性可用来筛选真正需要、也最可能受益于术前新辅助化疗的局部进展期胃癌患者。cEMVI的评估，独立于现有的cT、cN评估；本研究把cEMVI与cN相结合，得到cEMVI及cN状态可作为T4a胃癌患者术前有价值的预后相关因素的结论。研究设计具有创新性，所得结果对临床工作亦有一定的推广价值。


        本研究的局限性在于，cEMVI准确性无病理证实；壁外血管结构在病理玻片制作过程中容易被破坏，想得到影像病理的一一对照还是存在难度。而且，本研究为单中心、回顾性设计，样本量偏小。未来研究可采取多中心、前瞻性设计，尽可能取得EMVI病理诊断，纳入更大样本量，淋巴结的CT诊断也可采用多项指标（如形态、位置、强化方式等），得出更严谨、更有说服力的结果，为临床判断预后提供客观依据。

(张嵘／中山大学肿瘤防治中心)

论著 2
Yi Liu, Dong Zheng, Lin Chen, et al.
Comparing PET/MRI with PET/CT for Pretreatment Staging of Gastric Cancer
Gastroenterology Research and Practice
PET/MRI与PET/CT在胃癌疗前分期中比较研究
Gastroenterol Res Pract. 3 February 2019
中国解放军总医院第一医学中心，北京

【摘要】目的：18F-FDG PET/MRI虽已用于多种肿瘤的诊断及术前分期中，受胃的运动伪影（如胃蠕动、呼吸运动等）影响，胃癌PET/MRI相关研究很少。本研究比较分析了PET/MRI及PET/CT在胃癌术前分期的价值。方法：研究入组30例胃癌患者，患者均行PET/MRI及PET/CT检查。通过二者图像行肿瘤TNM分期。以病理TNM分期作为参照，比较PET/MRI及PET/CT两种手段的诊断效能，并行统计学分析。结果：PET/MRI及PET/CT的T分期准确性分别为76.9%及57.7%。对于T1及T4a分期，PET/MRI及PET/CT的敏感性及特意度分别为1.0及0.6、1.0及0.8。PET/MRI及PET/CT曲线下面积：T1期为1.00及0.78，T2期为0.73及0.66，T3期为0.72及0.57，T4期为0.86及0.83。在N分期中，PET/MRI及PET/CT的准确性为53.9%及34.0%；若仅判断有无淋巴结转移，二者准确性分别为85.0%及77.0%。PET/MRI对N3期判断的敏感性为0.67，PET/CT为0。在N1期评估上，PET/MRI及PET/CT曲线下面积存在显著性差异（0.63及0.53，p=0.03）。SUVmax/ADC比值与肿瘤体积及Ki-67正相关。结论：PET/MRI在TNM分期上优于PET/CT，有较好N分期准确性。SUVmax/ADC 与肿瘤体积及Ki-67正相关。
简评
        PET/CT出现标志着影像诊断进入了分子及多模态显像的时代，并广泛应用于肿瘤的诊治中。由于PET/CT在软组织分辨力及辐射剂量上存在一定不足，因此PET/MRI应运而生。PET/MRI有如下优势：1）早期病变、软组织病变及淋巴结检出率较高，有利于肿瘤检出、分期、疗效评价；2）MRI多种技术及序列有助于完善PET代谢和功能信息；3）无电离辐射等。由于胃属于空腔脏器，其腔内空气、胃壁蠕动及呼吸运动均会在图像中产生伪影。因此，胃癌PET/MRI相关研究较少。
        本研究采用AJCC第8版胃癌TNM分期标准，在30例胃癌患者中比较了PET/MRI及PET/CT在TNM分期上诊断效能。研究结果显示：PET/MRI诊断胃癌T分期及N分期的准确性优于PET/CT；M分期上，PET/MRI与PET/CT准确性相当。PET/MRI判断T1期高准确性，有利于早期胃癌患者选择微创治疗（如内镜下黏膜剥离术，ESD）。另外，胃癌原发灶FDG高摄取常影响病变旁小淋巴结SUVmax判断，PET/MRI的T2WI及DWI（b=800）图像有助于提高这部分淋巴结转移的诊断率。本研究印证了不同病理类型胃癌病灶摄取FDG能力不同，印戒细胞癌细胞SUVmax最低；揭示了SUVmax/ADC有可能成为判断预后的指标。值得一提的是，本研究对胃癌PET/MRI采集流程进行了探索，通过抑制胃蠕动及大量饮水，最大限度扩张胃壁，保障了PET/MRI图像质量及病灶的检出。
        本研究不足之处为小样本数据，尚需大样本多中心数据与以验证。此外，PET/MRI也存在某些不足（如扫描时间过长、金属禁忌、某些技术尚不完善等），在一定程度上限制其在胃癌诊治上的广泛应用。

（王雪鹃／北京大学肿瘤医院）

论著３
Feng QX, Liu C, Qi L, et al.
An intelligent clinical decision support system for preoperative prediction of lymph node metastasis in gastric cancer.
一种智能临床决策支持系统预测胃癌淋巴结转移的术前预测
Journal of the American College of Radiology (2019)
南京医科大学第一附属医院放射科

【摘要】目的：研究目的是基于CT放射组学的特点，开发并验证一种基于机器学习分析的预测胃癌(GC)淋巴结转移的计算性临床决策支持系统(DSS)。方法：收集2002年1月至2016年12月间490例确诊为胃癌患者的临床病理及CT影像资料。从静脉期CT图像中提取放射学特征。使用支持向量机分类器对326例相关特征进行选择、排序和建模，进行训练和验证数据集中。对164例进行模型测试。最后，对DSS与常规分期标准的诊断性能进行头对头比较。结果：490例患者中有297例有淋巴结转移，转移率为60.6%。DSS训练验证数据中预测LN+的曲线下面积为0.824(95%置信区间，0.804-0.847)，测试数据中为0.764(95%置信区间，0.699-0.833)。校准图显示，采用DSS方法，LN+的预测和观察概率之间具有良好一致性。同常规分期标准比较，DSS在训练和验证数据中（准确率76.4％对比63.5％），以及测试数据中（准确率71.3％对比63.2％）能够更好地预测淋巴结转移。
简评
　　cN分期是胃癌诊疗的难点与热点。AJCC第8版分期影像学新规中，短径>1 cm作为LN+的标准，保证了诊断的特异性，但放弃敏感性，目前CT对胃癌cN分期准确率仅达60%。临床个体化治疗发展的需求与影像医生主观评判能力不足间的矛盾日益突出，作为研究新热点的影像组学能够提供肉眼无法辨识的海量客观图像信息，比影像医生主观视觉分析更详细，且可定量评估病变特征，从而发掘微观潜在的医学影像信息。该研究紧扣这一热点，利用CT放射组学的特点，开发并验证了一种基于机器学习分析的计算性临床DSS用于预测胃癌淋巴结转移，在预测LN转移时，表现出较常规CT分期标准有更好的诊断性能。该研究的影像组学分析结果表明，所有预测LN状态的13个最重要选择特征中，原始形状表面体积比的权重最高，其次为原始形状球形、反映肿瘤纹理复杂性的原始GLCM IDMN特征，原始形状致密度，原始形状最大2D直径切片，有些可以被经验丰富的放射科医生肉眼捕捉到的特征，目前有望应用于提高cN分期的临床实践。但正如文中提到，该研究还存在很多局限性：为东方胃癌单中心、回顾性研究。手动分割耗时且受观察者间差异的影响， DSS模型特征复杂，尚无法建立多数纹理特征与生物学特性间的关联，及给予合理的病理组织学阐释。因此这种计算机辅助临床决策方法（DDS）的作用有待进一步的外部、多中心、基于证据的验证。

（蔡萍／陆军军医大学附属西南医院）

论著４
Seo N, Han K, Hyung WJ, et al.
Stratification of Postsurgical Computed Tomography Surveillance Based on the Extragastric Recurrence of Early Gastric Cancer
基于早期胃癌手术后胃外复发CT监测的分层
Annals of Surgery（2019）
韩国首尔延世大学医学院放射科


【摘要】背景：早期胃癌术后胃外复发的发生率低，多次接受射线检查具有潜在致癌风险，因此不应对所有早期胃癌术后的患者定期进行CT监测。目的：基于风险评分系统预测早期胃癌术后胃外复发风险，对早期胃癌术后的CT随访监测进行分层。方法：回顾性分析3162例早期胃癌术后患者的资料并建立预测胃外复发的风险评分系统。风险评分基于胃外复发的预测因子（由Cox比例风险回归模型确定），风险评分系统由一致性指数（C-index）进行验证。外部验证使用独立数据集进行（n=430）。结果：早期胃癌术后胃外复发的总发生率为1.4%（44/3162）。有五个危险因素与胃外复发显著相关，分别为：淋巴结转移（赋分：10分）；非内镜切除的适应症（赋分：8分）；男性（赋分：3分）；脉管侵犯（赋分：2分）；大体标本的隆起型（赋分：1分）。上述因素纳入风险评分系统并将患者分为2个风险组。低风险组（0~10分）和高风险组（11~24分）术后10年胃外无瘤生存率有显著差异（99.7%对96.5%；P< 0.001）。风险评分系统对术后复发预测准确度为0.870（C-index；95%置信区间0.800–0.939）。结论：该风险评分系统有助于早期胃癌术后胃外复发风险的预测。对于评分为低风险组不推荐术后使用CT进行随访监测。
简评
　　CT扫描是早期胃癌术后随访监测的一项重要内容，通常在术后的5年内每年进行一次腹盆腔CT检查，甚至在术后前两年检查更频繁。然而早期胃癌术后出现胃外复发的机率较低，是否所有病例都需要CT随访监测尚无定论。本研究对3162例早期胃癌术后的病例资料进行回顾性分析，使用Cox回归模型确立术后胃外复发的危险因素并赋分，建立风险评分系统。评分体系以分值11为截点，分为低危组和高危组，两组10年间总的胃外复发率具有显著差异。低危组的复发率很低，文中数据显示其前两年胃外复发人数为0，CT随访监测价值不大；而高危组复发人数明显高于低危组且半数以上的病例在术后2年内复发。近年来评价早期胃癌术后CT监测复发的文献主要聚焦于内镜下切除的病例，但术后是否需要CT随访监测出现了相互冲突的结论。本研究的创新之处是确立了术后胃外复发的危险因素并以此建立风险评分系统，依据风险等级评价CT监测价值，其结论势必更加合理、精确。然而本研究仍然存在一定的局限性，正如文章末尾所提到的，该研究是一项回顾性研究，可能存在无法避免的选择偏倚，更加准确可靠的结论有待于前瞻性、多中心、大样本的研究进一步证实。

（王健／新疆医科大学第一附属医院）

论著５
Wang ZL, Miao RL, et al.
Computed Tomography Arteriography for Detecting the Origin of the Inferior Pyloric Artery in Patients with Gastric Cancer
CT动脉造影显示胃癌患者幽门下动脉起源的应用研究
Korean J Radiol. 2019 Mar
北京大学肿瘤医院

【摘要】目的： 使用CT动脉造影法（CTA）观察胃癌患者幽门下动脉的显示率，并判断其起源，与手术中结果对比，研究CTA显示幽门下动脉及其起源的能力。材料与方法：前瞻性收集接受胃癌根治性切除手术的病例，所有患者手术前均接受腹部增强CT检查及CTA扫描及重建。由1名影像科医生根据CT图像观察幽门下动脉显示率，判断幽门下动脉的起源。所有病例在手术中由外科医生判断幽门下动脉的起源，作为判断金标准。计算CTA判断幽门下动脉起源的准确度，分析幽门下动脉起源的主要优势血管。结果： 54例患者完成胃CTA检查，并接受了胃癌根治性手术。54例胃癌患者中，有3例CTA未发现幽门下动脉。CTA判断的幽门下动脉共51例，其中24例起源于胃网膜右动脉（RGEA），4例起源于胃十二指肠动脉（GDA），20例起源于胰十二指肠上前动脉（ASPDA），3例由胃网膜右动脉和胰十二指肠上前动脉各起源1支。54例胃癌患者中，有2例手术中未找到幽门下动脉，其中22例起源于RGEA，5例起源于GDA，24例起源于ASPDA，1例由RGEA和GDA各起源1支。CTA判定幽门下动脉起源与手术相符合的共46例，判断准确度为85.2%（46/54）。结论： CTA显示幽门下动脉的准确率满意，可以为手术中精确解剖幽门下动脉提供参考。利用CTA及其后处理重建显示幽门下动脉（IPA）起源及走形，这对于保留幽门的部分胃切除术有着重要的临床价值。
简评
　　既往关于胃周动脉的CTA研究多关注于胃左动脉、胃右动脉及胃网膜动脉等，却较少关注于幽门下动脉。由于幽门下动脉较纤细（常＜1mm），在CT图像上难于观察，而该研究利用CTA及血管重建的技术结合手术进行对照研究，得到了有价值的结果。作者在文中介绍了CTA的检查前患者准备、扫描层厚、造影剂流速以及后处理重建的技巧，这些因素都直接影响着幽门下动脉的显示。作者结合轴位原始图及重建图像对幽门下动脉的检出率、起源、变异进行影像学评估，CTA对于IPA的检出率高（94.4%）；而后将CTA的结果与手术结果进行对比分析，该研究中病例的临床意义在于通过CTA可以确定IPA的起源及走向。CTA作为一种无创的检查技术，可以用于保留幽门的部分胃切除术前评估幽门下动脉，帮助外科医生精确的分离血管避免损伤其他血管，有一定的推广价值。但是，胃蠕动以及患者腹腔脂肪较少都会影响到幽门下动脉的显示。正如文章所述，今后还需要进一步扩大样本量来验证CTA用于评估术前IPA检出的价值。

（刘希胜／江苏省人民医院）

综述１
Borggreve, A. S., Goense, L., et al.
Imaging strategies in the management of gastric cancer: current role and future potential of MRI.
各种成像技术在胃癌治疗中的应用:MRI目前的作用和未来的潜力
Br J Radiol （2019）Epub
荷兰乌特列兹大学医学中心，外科及放疗肿瘤科


【摘要】准确的术前分期和新辅助治疗后肿瘤疗效评估对胃癌的治疗和预后具有重要意义。超声内镜(EUS)、计算机断层扫描(CT)和18f -氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F-FDG PET) 是目前主要的成像技术，但其都存在一定的局限性。既往，磁共振成像(MRI)在胃癌中的作用是有限的，但随着技术的不断进步，MRI已成为一种更有效的胃肠道恶性肿瘤成像技术。MRI对胃癌T分期和N分期的准确性与EUS和CT相似，因此MRI成为其他成像技术的替代方法是合适的。MRI对胃癌M分期的特异性表现尚缺乏确切的证据，但MRI广泛应用于肝转移的诊断，对腹膜种植转移的诊断具有一定的潜力。最近,初步研究表明，功能磁共振成像(如扩散加权成像和动态对比增强)可能有助于治疗反应评估以及淋巴结转移和全身疾病的检测。在指导放射治疗方面，MRI在更好地确定临床靶向肿瘤体积和放疗设置验证方面可能会带来额外的价值。
简评
　　这篇综述回顾总结分析了不同成像技术在胃癌术前分期及疗效评估方面的价值，重点介绍了MRI目前的价值和未来的潜力，非常适合胃癌相关学科的医师或学生阅读。该综述首先对超声内镜、CT、18F-FDG PET在胃癌T、N、M分期方面的优势与不足进行了系统的回顾，强调了MRI在胃癌TN分期方面的准确性与超声内镜、CT相似或略高，建议MRI可用于胃癌的TN分期，M分期方面则强调了MRI对于肝转移及腹膜种植具有潜在价值，这点与目前我们临床工作中的体会一致。另外胃癌疗效评估方面，超声内镜、CT遵循RECIST标准，但对于不可测量病灶难以评估，18F-FDG PET可根据肿瘤糖代谢的变化进行评估，然而结果尚存在争议，且部分胃癌在18F-FDG PET上不能显示。而MRI，虽然也会受到不可测量病灶的限制，不过根据DWI衍生的ADC值在胃癌新辅助治疗后明显的升高可提示存在疗效，但目前仅为小规模的研究，且ADC值在转移性淋巴结评估方面价值尚有限。PET/MRI的初步研究显示对于治疗前SUVmax值，治疗有效组与无效组之间并没有显著差异。在指导放疗方面，相对于超声内镜、CT等，MRI有望更精准的勾画肿瘤的体积，从而调整合适的放疗剂量，减少毒性。
    总之，在胃癌的分期及疗效评估方面，CT目前仍是首要的影像方法，虽然目前胃癌局部分期并未从MRI更多获益，但由于功能MRI如DWI衍生的定量参数ADC值，MRI未来可能会对胃癌的分期以及疗效评估带来潜在更大的帮助。因此未来对于胃癌影像分期的科研工作可根据相应的问题进行深入探讨，同时根据通过阅读该综述并结合自己的工作体会，现实工作中胃癌影像分期等结果很难与病理结果做到完全一一对应，因此是否可以探讨基于患者预后结果为金标准的影像学标志物或分期标准，也可能在胃癌影像学评估方面另辟蹊径。

（王海屹／解放军总医院第一医学中心）

CGCA主委点评


        近年来飞速发展的影像技术以及多学科协作理念的普及，使影像学成为胃癌诊疗中重要的支撑学科，贯穿胃癌诊疗的全过程：从传统的术前诊断、临床分期到疗效评价，以及现阶段大数据背景下影像组学的精准预测，推动了胃癌诊疗及相关研究的发展。
        胃癌专业委员会（CGCA）影像学组集学组全体委员之力量，开设CGCA影像专栏，定期汇总展示国际胃癌影像学最新研究成果，深入了解胃癌影像学研究现状及发展方向，为业内同道交流学术思想，分享研究成果提供了重要交流平台，相信将有助于推动我国胃癌影像学的发展！也希望在胃癌专业委员会这个平台上，各学科进一步加强沟通和交流，共同促进我国胃癌防治事业的进步和发展。

（CGCA主任委员/徐惠绵）

本期主编：刘屹／中国医科大学附属第一医院影像科
本期责编：崔龙／中国医科大学附属第一医院影像科
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