心脏解剖笔记（图解）

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　　心脏解剖是心血管医生的重要基础知识之一，掌握心脏形态解剖有利于理解心脏瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。
　　我们心电图中的心梗定位、室早、室速、预激旁道的大体定位、房扑房颤的折返机理这些都离不开心脏解剖学知识。
　　近十几年来随着二维超声、心脏 CTA、心脏磁共振、PCI、射频消融、腔内电生理这些新兴诊治项目的开展，在心脏解剖学层面上对心血管医生提出了更高的要求，有些既往经典解剖上本来不十分重要的部位被赋予了新的内涵。
　　随着心血管新兴的诊治进展很多新的解剖名词 也应运而生，既往解剖知识已经不能满足目前心血管进展的要求，所以我们对心脏的解剖学知识不能再停留在既往系统解剖学的层面，需要在心脏大体解剖、心脏血管造影解剖、心脏断层切面解剖、心脏超声切面解剖这四个层面海、陆、空全方位剖析心脏解剖。
　　丁香园心血管时间的虫哥说图系列将从这四个层次，把心脏解剖与临床应用最密切的知识点介绍给大家，以开启一扇了解心脏解剖与临床之门。
　　艰辛而又充满乐趣的心血管探索之路还要靠大家自己去远征，希望这些零星散落的路标，能让各位在心血管探索之路上少走些弯路。
　　《心脏解剖笔记：右房右室篇》 ，正式开启!
　　先上副图，大家热热身，解剖名词都已经标注，相信大家都很熟悉，不再展开。

　　照例，这个不是亮点，下面才是虫哥要告诉大家的心得——正确的心脏空间观。
　　正确的心脏空间观犹如正确的人生观，行走江湖，人生观错了，他就很容易走上歪门邪道。同样，在心脏解剖中没有正确的心脏空间观，就会在心脏断层解剖、超声解剖、血管造影解剖上走很多弯路。
　　所以在虫哥说图篇的开始不惜浓墨重彩，为大家解读一个正确的心脏空间观。心脏空间观说到底也很简单，一句话：从正确的视觉角度理解心脏视觉成像。
　　LAO 30° 不会出现 RAO 45°的血管成像，心脏断层平面不会出现四腔前面的形态，心脏前后位不会出现左前斜位成像。说来简单但是事实上人是经常犯思维定式的错误。
　　小明的爸爸有 3 个儿子, 老大叫大毛, 老二叫二毛, 老三叫什么?
　　三毛!错，他叫小明!这就是思维定式。同样左、右在我们思维潜意识里被赋予的对称的概念：左手、右手，左脚、右脚，左眼、右眼，对称是吧，而中和间被赋予居中的概念—鼻中隔，中央沟，正中线。
　　心脏分为左房、右房，左室、右室，当中有房间隔、室间隔。这个就潜意识里给我们对称的暗示，但是从正面视觉角度上看心脏的左房右房，左室右室，表现的相当不给力，不但形态上不对称，连位置都不对称。无图无真相，那好上图。

　　选择一个屌丝，脱光，取菜刀一把，在双乳头连线的高度，与水平面呈 30 度角度，手起刀落(记住要干净利落不能拖泥带水)，就是如上视觉效果。
　　这个就是心脏最漂亮切面——心脏四腔切面，关于四腔切面，之后推出的心脏超声切面解剖会详细提到，在这里我们要注意的是室间隔所在平面应该与矢状面(xy 轴平面)呈 45 度左右角度。
　　如果从正面上观察这个心脏，室间隔几乎是横在我们面前遮挡住整个左心室，只留下少许心尖部能看到。在我们正面看到应该是整个右心室，而左心房它完全是在心脏正后部，再往后就是食管、气管、脊椎。因此称右心室为前心室，左心房为后心房似乎更为恰当，它们位置上前后对称，而右心房和左心室称呼勉强合格吧，它们左右对称。
　　下面虫哥举两个简单的例子给亲们看看正确的心脏观有什么作用。
　　有了正确的心脏观我们就不会在 CT 片上的左侧去寻找左心房、右侧去寻找右心室，如图。

　　有了正确的心脏观，我们就知道如果一个人是漏斗胸，它很可能压迫到右心室流出道，而不会压迫到左心室，如图。

　　为了再次帮助亲们理解这一点，虫哥把右心室游离面透明化我们在正前方看心脏和室间隔应该是这个效果，类似的心脏的空间理念观会贯彻到随后的几个章节。

　　好，开胃菜上完了，下面我们现在正式进入心脏的大体解剖。
　　我们先把右心耳切开，往外翻大家看看右心耳切开外翻是不是更有耳朵的赶脚?耳朵里面交错纵横的这些结构叫梳状肌，为什么叫梳状肌?

　　心耳位于心房上方，血流本来就慢，当房颤时候血流速度更慢，再加上左右心耳这些纵横交错的梳状肌结构，所以很容易在这里形成血栓，所以房颤超过 48 小时要抗凝治疗 3 周才能复律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要让已经形成血栓机化。
　　另外即使房颤复律为窦性，左右心耳一般不能马上恢复节律收缩，仍处于顿抑状态，叫心房顿抑，所以仍要抗凝 4 周，这就是房颤抗凝前 3 后 4 的由来。
　　(但是现在偱证试验表明在华法林抗凝治疗 3 周大多数人血栓会消失或明显变小，猜测虽然华法林不是溶栓药物，但是它破坏血栓沉积和溶解平衡，使天平向另一边倾斜。)
　　下面我们把右心室游离壁也切掉，然后把三尖瓣、乳头肌透明化，我们就暴露出清爽的右房右室内部结构，做好这些准备工作我们就开始介绍右心房、右心室内部结构。
　　右房篇

　　三尖瓣位于房室口，解剖上分为瓣环、瓣叶、腱索三部分，三尖瓣顾名思义有三个瓣膜，前瓣通过腱索与前乳头肌相连，后瓣通过腱索与后乳头肌相连。
　　还有一个靠着室间隔叫隔瓣，它通过腱索与内侧乳头肌和圆锥乳头肌相连。因为有三个瓣叶所以在房室口的瓣环分为三个部分三尖瓣前瓣瓣环 8、后瓣瓣环 9 和隔瓣瓣环 10，大家先记住隔瓣瓣环 10，等下有用。
　　卵圆窝是房间隔标志性建筑之一，相信亲们都找到了，卵圆窝很薄，厚度只有 2 mm，房颤射频消融是通常穿破卵圆窝把造影导丝升到左心房进行肺静脉造影，然后再股动脉穿刺， CARTO 定位，目前大多数卵圆孔未闭我们可以用封堵器进行封堵而不必再通过外科手术。

　　我们注意到上腔静脉、下腔静脉开口于右房，但是很奇怪，我们没有找到上下腔静脉瓣。所以问题来了，如果没有静脉瓣，心房收缩时血流难倒不会倒流回上下腔静脉?
　　呵呵，我们杞人忧天了，右心房在上下腔静脉口进化出肌袖这么一圈肌肉，这圈肌肉移行到上下腔静脉口，在心房收缩时肌袖随之收缩虽不足以封闭腔静脉口，但由于流体力学原因其产生湍流可以对抗心房压力。
　　不过这些肌袖有 P 细胞有潜在起搏功能，这一点在左房肺静脉口的肌袖尤其活跃，常成为房颤罪魁祸首，所以目前环肺静脉消融就是这个机理，扯远了这个是左房内容，现在我们还是要回到右房。
　　严格的说下腔静脉曾经是有静脉瓣的，在胚胎期它负责引导血流进入卵圆孔，随着卵圆孔封闭这个下腔静脉瓣也逐渐退化，最终退化成连接下腔静脉口和卵圆孔前段一个隆起的结构欧式脊，也有书直接称它下腔静脉瓣。如果欧式脊退化的不够好比较长叫欧式瓣，如果退化故障，甚至形成网状结构叫希阿里网也称 Charis 网，一个东西有 5 个名称坑爹有木有啊。
　　Charis 网虽然很少见，但是这个真是一个讨厌的东西，大家想想讨厌在什么地方——它会经常被超声医生误诊为三尖瓣脱垂、右房粘液瘤，甚至装起搏器时还会缠绕导丝，所以我们做择期 PCI 或电生理检查有条件先查个二维探探路，了解下心脏解剖结构有没什么异常还是必要的。
　　这条欧式脊还有一个作用，在欧式脊后方叫房间隔连接左右心房，比如我们刚才提到在卵圆孔穿刺是进入左房，而在欧式脊前方严格说应该叫房室隔，从这个地方穿刺过去是进入左室流出道，这个理解上有点困难虫哥上个图。

　　冠状静脉窦口：心脏大部分静脉血由心大静脉、心中静脉、心小静脉汇入冠状窦静脉，通过冠状窦最后回流入右心房，冠状窦口下缘有冠状窦瓣，又叫 Thesbesian 瓣，记住不是所有的人都有，只有像虫哥这种人品好的人才有，出现概率 50%。
　　过去这个解剖结构不受重视，随着射频消融和 CRT 开展，冠状窦成为一个很重要解剖结构，因为通过这里可以用 10 极 CS 电极进行电位标测，同时这个地方也是 CRT 左室后静脉电极必经之路。
　　有趣的是，冠状静脉血流是会流回右房的，要在这里造影，造影剂会流回右心房，根本没办法成像，因此要在冠状静脉窦口打上气囊把它堵死。
　　我们知道左主干不能断流太长时间的，这个思维定式被带到冠状静脉窦，并且影响了好几年造影方法，谁也不敢把球囊在这里封闭太久，后来才发现原来封闭冠状静脉窦口并没有那么可怕，思维定势害死人啊。

　　在欧式脊旁边还有一条小小隆起叫 Todaro 腱，它是一条纤维状结构，记得虫哥前面提到过三尖瓣隔瓣吧，好了 Todaro 腱—三尖瓣隔瓣 — 冠状窦口，亲们一定猜到了一个重要的解剖结构 Koch 三角要闪亮登场了。
　　Koch 三角：Koch 三角在射频消融和心律失常形成机理上有重要意义，我们先来了解下 Koch 三角定义：Koch三角内侧斜边为 Todaro 腱，外侧斜边为三尖瓣隔瓣瓣环，底边由 a、b、c 三部分组成。
　　b 为冠状静脉窦口直径，a 为冠状静脉窦口到 Todaro 腱最短距离，c 为冠状静脉窦口到三尖瓣隔瓣瓣环最短距离。大家可以从图上看到 Koch三角顶部刚好就在室间隔膜部下方，因此从冠状静脉窦口，到室间隔膜部就是 Koch三角的高。

　　Koch 三角意义在哪里?
　　现在电生理研究发现房室结折返性心动过速(AVNRT)快径路和慢径路并不在房室结内，如果在房室结内那就悲剧了，那射频对 AVNRT 就束手无策了，因为房室结可不能拿来消融，它是心脏最柔软而不可触摸的部位。
　　遗憾的是很多教科书仍然沿用既往的图示，引起误导。既然快慢径路在 Koch 三角区域内，那消融就安全多了，Todaro 腱的附近一般是快径路势力范围，三尖瓣隔瓣瓣环附件是慢径路势力范围，从上图可以看出，Koch三角顶部很靠近房室结，在这个位置消融因此很容易引起房室结损伤应该格外小心。
　　另外这个区域也经常是房室交界区心律的起源点，而并不像向既往认为的是在希氏束以下的部位，理解了这个解剖部位和电生理特点有助于理解黄宛老师《临床心电图学》房室交界区心律这个章节。
　　在下腔静脉口和三尖瓣环之间有个右房后窝，也叫右房峡部，它是心脏比较薄的几个位置之一，电生理检查时很容易引起损伤，
　　围绕着三尖瓣环折返的房扑是比较多见的一种房扑类型，峡部是他必经之路，所以也叫峡部依赖性房扑，而围绕下腔静脉口和峡部折返的房扑起源位置比较低叫低位房扑。
　　右室篇
　　在中国古代有一位长期拒绝使用漏斗而名垂青史的男屌丝——这位屌丝叫卖油翁。据说右心室有个漏斗部，亲们猜一猜这个漏斗应该放在哪里?
　　虫哥为大家揭开这个谜底，看在这里，这是一个倒放的漏斗，漏斗是用来打酱油的，在右心室这个漏斗负责收集右心室流出道的血液汇向肺动脉，由于这个漏斗形似圆锥体，故又叫动脉圆锥部。

　　那问题又来了何谓流出道、流入道?与其啰里啰嗦的解释不如直接模拟一个血流，蓝色血流代表流入道它位置较低，绿色代表流出道它位置较高。

　　下面是心电图的一个重要知识点，在额面电轴上 I 、II、 III、 AVR、 AVL 、AVF 探测电流方向如图所示，当心室除极综合向量在额面投射方向与探测电流方向一致，QRS 主波向上，反之主波方向向下。
　　如果除极激动来自于窦房结或 A 点(流出道)，那么除极大方向和 II、III、AVF 的大方向是一致的，所以在 II、III、AVF QRS 主波方向向上，如果来自于流入道 B 点，可想而知心脏除极由下向上，和 II、III、AVF 大方向相反所以在 II、III、AVF QRS 主波方向向下，那么它很可能是个起源于流入道的室早或室速。

　　同理，早期起搏器的心室起搏电极一般是放在流入道，因为这个地方柱状肌纵横交错，如果起搏器电极头做成倒钩状，就很容易被动固定，安装方便。
　　但是这个地方位置低，心室收缩由下而上，QRS 波宽不生理，所以很多新型号的起搏器起搏电极都放在高位流出道，但这个地方很光滑，没办法被动固定，好在这里毛糙肉厚，所以可以用螺旋电极旋进心肌里面，这叫主动固定，我们一般只要看 II、III、AVF 主波方向就能大概判定起搏电极安放位置。

　　右心室有个 Y 字型扁平肌肉隆起非常醒目。这个「丫」分三个部分：c 为隔带，a 为隔带前脚，b 为隔带后脚，隔带向下延伸为隔缘肉柱，是心脏最大一个肉柱。我们所说的右束支就走在里面，隔缘肉柱的末端和前乳头肌连在一起。

　　下面说两个抽象而不重要的结构，亲们没有看错是——不重要。虽然不重要但是由于这两个名字出镜率实在太高，必先除之而后快。
　　这两个结构就是室上嵴和界脊，说它们抽象因为在解剖上经常要把心脏切成两部分，如果一个结构跨越这两个位置或处于转折处作图表达起来就有困难，不多说，上图。

　　室间隔既是右室的组成部分，也同样是左室的组成部分。在心肌缺血的定位中，左室的概念包括室间隔(前间壁+后间壁)、左室前壁、左室侧壁、左室后壁、左室下壁。下图剥离右房、右室等杂七杂八的东西，单独把左室提取出来进行展示(图 1-25)­­.

　　心电图上的缺血简要定位为 V1V2 间壁、V3V4 前壁、V5V6 侧壁、V7V8 后壁、II/III/AVF 下壁，这个心电图上的定位和解剖位置大体相当(图 1-26)。
　　这里再强调一下心脏空间观念，如果你发现心尖正对着你，那一定不是前后位，这是左前斜 45-60 度的左前斜位，注意右上角那个题注。

　　这个图和二维超声心电图左室节段性室壁运动分析的 16 分法模型一致。心肌严重缺血或梗死后相应心肌出现运动减弱、停止或矛盾运动，其定位对冠心病的定位诊断和预后评价有重要的临床意义。把左室划分成几部分，怎么划分最有利于节段性室壁运动分析?
　　2000 年美国超声心动图协会推荐左室壁 16 分法，这种分法最符合临床特点与心肌供血分布，也和心电图心肌缺血定位相互呼应。就是把这个模型用超声束再切成 3 部分，但似乎出问题了。
　　三六一十八，怎么多出两块?在心尖部前后间隔融合为一段，下壁消失，所以减去两段就是十六段(图 1-27)。

　　所以心脏大体形态解剖是所有造影解剖、断层解剖、超声切面解剖的基础，打好基础我们才容易理解其他解剖方式。心脏各部位供血将在心脏血管及造影解剖篇中介绍。
　　下面，我们挖开左室，看一看他的内部结构，左室和右室一样有流入道和流出道。注意一点，二尖瓣前叶是左室流入道和流出道天然的分隔屏障，这个不必用过于复杂语言去描述，大家还是感性认识一下(图 1-28)。

　　下面讨论的问题跟左室流出道密切相关，大家一定都猜到了——肥厚型心肌病。
　　肥厚型心肌病分为四型：
　　I 型：仅前室间隔肥厚
　　II 型：前室间隔+后室间隔(即室间隔)
　　III 型：室间隔+左室前壁+左室侧壁(最多见占 52%)
　　IV 型：仅有后室间隔，或仅有侧壁或仅有心尖部
　　肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它为什么会梗阻?直观地看一下就知道了(图 1-29)。

　　由于肥厚的室间隔，原本流出道通畅的血流被分隔成 A、 B 两个部分，在心肌收缩时 A 处血流很快冲入主动脉，但 B 处血流由于被肥厚的室间隔阻挡还不能很快流到 A 处。
　　这样 A 处形成相对真空，产生虹吸效应(文丘里效应)，把正在关闭的二尖瓣前叶 C 给吸过来，形成二尖瓣前瓣反常运动，使 M 超曲线 CD 段反常上抬，这就是肥厚梗阻心肌病超声心动图 SAM 征的解剖基础(图 1-30)。

　　二尖瓣环和三尖瓣环相比，形状更规则，类似于圆形，质地也更硬，有利于大头挂靠。另外冠状静脉刚好环绕一半的瓣环，可以把 CS 电极放置在这个位置。
　　以上种种决定了在左侧标注预激综合征旁道会更容易些。之所以在预激综合征时，要简单对其进行分型，就是这个道理，它决定我们大体消融方式。
　　左房：左房解剖相对简单。它的知识点大多和房颤有关。首先左心耳是房颤栓子最容易形成的地方，要明确这个地方是否有血栓，普通二维超声检出率不高。前面说过左房在心脏最靠后的地方，后面是食管。
　　如果经过食道把超声探头伸下去，就很靠近左房，也就比较容易检出血栓。如果病人无法长期口服抗凝药，而血栓风险又很大，可以考虑行介入左心耳封堵，或手术切除左心耳。
　　肺静脉在左房有四个开口，与上腔静脉一样没有静脉瓣，进化出肌袖组织。这些部位含有 P 细胞，多成为房颤的发源地，大多数情况下肺静脉口的这些部位参与房颤起源与维持。
　　少数情况下作为旁观组织存在，如起源于上腔静脉的房颤，所以目前最常用的消融方式还是肺静脉消融，当然有时候 CFAE 区(心房复杂碎裂电位区)和 GP(神经节)也参与房颤形成，所以线性消融、肺静脉隔离术、腔静脉消融 成为环肺静脉消融的必要补充方式(图 1-31)。

　　心脏传导系统解剖如下(图 1-32)。

　　相对于复杂多变的心律失常来说。心脏的传导系统解剖要相对简单一些，但了解心脏的传导系统解剖是是分析复杂心律失常的前提。
　　窦房结位于上腔静脉和右心耳交界的界沟，它自律性最高，控制整个心脏节律性收缩。窦房结往下是前、中、后三个节间束，其中前节间束发出上房间束分布于左房，但是在解剖学并未分离出实体的节间束组织。
　　目前认为它们可能并不存在，只是一些传导速度较快的通路，所以用虚线表示。这几个通路不但传导快还有抗髙钾功能，在髙钾血症时心房的心肌细胞已无法收缩，无法产生 P 波，而冲动却仍然可以沿着节间束传导到房室结使心肌收缩，这个就是髙钾血症早期的窦室传导。
　　再往下就是房室结和希氏束，希氏束分出左右两个束支，右束支沿着隔缘肉柱行走，最后发出蒲肯野纤维分布于乳头肌和右室心肌。左束支分出左前分支和左后分支两个大支，当中还有些细小的间隔支。
　　心电图上有一类很有特点的窄 QRS 波室速，呈左后分支阻滞和不完全右束支阻滞图形，对维拉帕米敏感，其折返环就是位于左前分支及其附近心肌组织之间。
　　我们先来简单认识一下冲动在心脏如何传导，冲动由窦房结形成，经前、中、后三个节间束、房间束扩布到心房，然后在房室结耽搁大概 0.12 秒，经希氏束传导左右阻滞及其分支，到浦肯野纤维传导心肌，引起心脏收缩。
　　那第一个问题来了，我们多少都有过触电经历，人是优良的导体，心房心室又是连在一起的，冲动既然房室结会延搁一段时间下传，冲动为什么不直接由心房肌传导到心室肌而非要经过房室结—希氏束下传?
　　因为心房和心室之间不导电，正常心脏在中间有一个纤维环, 这层纤维环就像一层绝缘的橡胶垫做成的墙，把心房和心室隔开了，电信号只能由房室结希氏束下传。
　　旁道就是胚胎发育期间未完全退化的组织，连接于心房和心室，它破坏了游戏的规则，它钻了心房和心室绝缘墙的墙角，在心房和心室之间建立了一个秘密导电通道。
　　俗话说只要锄头轮的好，没有墙角挖不倒，有了旁道心脏的和谐生活就被搅乱了，在临床上表现为预激综合征。下图是心脏常见的旁道示意图(图 1-33)。

　　旁道至少包括三个知识点：(1)解剖命名;(2)别称(很多旁道是以发现者名字命名);(3)电生理特点。
　　我们通过排列组合的方法很容易记住解剖命名。「旁束」也可以用「束、旁道、连接、纤维」等代替，比如房束旁束也可以叫房束旁道、房束纤维，都是一个意思。(图 1-34)

　　为纪念在旁道发现中做出卓越贡献的解剖学家、病理学家和医学家，有时候我们用他们的名字来命名旁道，比如：Kent 束、Mahaim 束、James 束，这些旁道与解剖旁道对应关系如下，颜色越深代表越常见(图 1-35)。

　　这在开始并没有什么问题，但随着解剖学和电生理学发展，其最初的解剖定义和电生理特点也发生一些变化。尤其是电生理特点，这几位前辈其实并没有界定过，都是后来者界定的，所以有些地方并没达成共识。下面大致描述下基本受认可的电生理特定，但不是定论。
　　Kent 束：传导得快全或无传导，双向传导，一般较短。
　　Jame 束：传导得快全或无传导，双向传导，一般较短。
　　Mahaim：传导得慢，递减传导，一般只能顺传，一般较长。
　　电生理上预激综合征的射频消融，简单说就是对旁道进行定位，然后用高温或冷冻方法在适当的位置把旁道切断，使它不能形成折返环，这样就不会再产生房室折返性心动过速(AVRT)。而在没有射频消融的时代只能依靠开胸手术切断旁道，代价很高，现已基本淘汰。
　　文章来源:心血管时间