《新英格兰医学杂志》：流感能够显著增加急性心肌梗死...

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引言
最新一期国际著名医学期刊《新英格兰杂志》杂志发表了来自多伦多大学的一项重磅研究，发现流感能够显著增加急性心肌梗死的风险。
流感恐怕是快到年底最流行的词之一，在这个漫天飘雪的冬季，我们中国很多地方都又被流感肆虐了一回，而免疫能力较弱的儿童就更是受不了了，儿童医院都已经挤爆了，儿科医生也严重不足！

此时此刻才想起儿童医院的重要性，才想起了儿科的重要，是不是有点悔不当初了呢？家长对儿科医生动手的新闻貌似常常能够看到吧？真是可怕啊！当然，小编扯远了！大家都只知道得了流感之后，到医院吃药打针，好了就开心回家了，却压根没有想过流感还会增加其他致命性疾病的风险！
▲研究者们在《新英格兰杂志》上面发表的文章最新一期国际著名医学期刊《新英格兰杂志》杂志发表了来自多伦多大学的一项重磅研究，发现流感能够显著增加急性心肌梗死的风险【1】。这是否让你有点害怕了呢？
▶第一致命疾病◀什么疾病最可怕？大多数人也许心中早有答案-当然是癌症了，难道还有比癌症更可怕的吗？艾滋病也相当致命，迄今都没有治疗方法，但是人群数量相比癌症还是比较少的，大家的关注少了一些，而且只要防范得当，很多时候也可以避免艾滋病。癌症的可怕自不必多言，然而，实际上造成我们中国人第一大疾病死亡原因的却并非癌症，而是人们常常忽视的心血管疾病。国家心血管病中心近日发布的《中国心血管病报告 2017》推算【2】，我国心血管病患病人数已达 2.9 亿，其中脑卒中 1300 万，冠心病 1100 万，肺源性心脏病 500 万，心力衰竭 450 万，风湿性心脏病 250 万，先天性心脏病 200 万，高血压 2.7 亿。



▲图1和图2显示中国农村和城市居民主要疾病的死亡率变化，心血管疾病无论是在城市还是农村居民中死亡率均大于癌症，数据来自《中国心血管病报告 2017》就死因构成分析而言，目前心血管病死亡占居民疾病死亡构成 40% 以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病。2015 年，农村、城市居民心血管病死亡占全部死因的比例分别为 45.01% 和 42.61%。同时，心血管病负担日渐加重，从 2004 年至今，心脑血管病住院费用年均增速远高于国内生产总值增速。《报告》认为，这种增长主要来自住院服务需求的增长，以及不合理用药占比长期居高不下。不但中国心血管疾病是第一致死疾病，在美国也一样。

▲美国排名前10名的导致死亡的疾病，心血管疾病超过癌症排在第一位（来自Cancer Statistics, 2018）
▶急性心肌梗死◀急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）作为心血管疾病中一位异常凶猛的刽子手让人不寒而栗。急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。


▲美国我国2002年至2015年的急性心肌梗死死亡率变化，数据来自《中国心血管病报告 2017》据最新的《中国心血管病报告 2017》指出，2002~2015 年急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007 年、2009年、2011 年数次超过城市地区，而且于2012年开始农村地区AMI 死亡率明显超过城市地区。
▶流感增加AMI风险◀事实上，科学界很早就注意到流感可能与心血管疾病相关了，最早甚至可以追溯到1930年代。然而，以往的流感和急性心肌梗死（AMI）相关性的研究说服力不强，具有很多问题，比如：1. 诊断流感的方法不精确；2. 研究不充分；3. 结论不一致。



▲这张图显示以往的流感和AMI关系的研究具有一些问题（图片来自NEJM）既往这方面的研究只采用了非特异的方法检测流感感染，或研究设计容易出现偏倚。在这项研究中，研究者们评估了实验室确诊的流感感染和急性心肌梗死的关系。举个简单的例子，以前研究流感和急性心肌梗死的关系，就需要统计医院里面的急性心肌梗死的死亡数据，然后再查看这些因急性心肌梗死而死亡的人有哪些是曾经被检查出了流感的；这确实是正常的科研思路，然而，关键问题是，你到医院去看心血管疾病，医生可能往往不会给检查流感，或者最多只写一下你具有流感样的症状，并没有采集你的样品然后送到实验室去检测是否你得了流感。这样一来，即便这个患者因为心血管疾病而死亡，也有得了流感样症状的记录，但是实际上可能并没有得流感，因此最终会造成统计数据错误。正是因为以往研究这方面存在诸多不足之处，无法提供真正让人信服的证据说明流感与AMI到底有没有关系，因而来自多伦多大学的这些研究者才使用更加精确的方法来研究。

▲这篇研究的一些主要参数（图片来自NEJM）
研究者们采用了自身对照的病例系列研究来评估实验室确诊的流感感染与急性心肌梗死住院之间的关系。他们采用多种高特异性的实验室检测方法来确定呼吸道样本的流感感染情况，并且从住院资料中证实住院原因为急性心肌梗死。最关键的就是，要采集这些急性心肌梗死患者的样品送到实验室判断是否是流感，而不是只让医生看流感症状就判断他是流感。研究者们将呼吸道样本采集后的7天定义为“风险间期”，风险间期的前一年和后一年定义为“对照间期”。
▶研究结论◀那么，研究结论是什么呢？我们来看看。毫无疑问，正如前面所言，这篇研究得出的结论是：呼吸道感染，尤其是流感感染与急性心肌梗死显著相关。


▲这张图显示在流感感染之后的7天之内，急性心肌梗死的发病率显著高于对照组；图中红色是实验组数据，蓝色为对照组（图片来自NEJM）研究者们确认了流感检测结果阳性之前和之后一年内因急性心肌梗死所致的364次住院治疗。其中，20次（每周20.0次住院）发生于风险间期，344次（每周3.3次住院）发生于对照间期。风险间期和对照间期急性心梗住院的发生率比值为6.05（95%置信区间[CI]，3.86~9.50）。


▲这张图显示流感感染之后各个时间段的急性心肌梗死发病率，可以看到，流感感染之后7天之内（Days1-3和Days4-7），急性心肌梗死发病率高于其他时间（图片来自NEJM）流感感染确诊7天之后（比如8天到14天，或者15天到28天等等），急性心肌梗死住院的发生率没有提高，意思就是说确认流感感染7天之内，会造成急性心肌梗死发病率。研究者们还研究了各种流感亚型对于急性心肌梗死的发病率情况，发现，乙型流感病毒、甲型流感病毒、呼吸道合胞病毒和其他病毒感染确诊后7天内，急性心肌梗死的发生率比值分别为10.11（95% CI，4.37~23.38）、5.17（95% CI，3.02~8.84）、3.51（95% CI，1.11~11.12）和2.77（95% CI，1.23~6.24）。


▲这张图显示各种流感亚型感染之后与急性心肌梗死发病率的关系并且，研究还发现，大于65岁的老年人感染流感之后，发生急性心肌梗死的风险更高。而女性感染流感之后发病风险略微高于男性。


参考资料：
1.Acute Myocardial Infarction afterLaboratory-Confirmed Influenza Infection. January 25, 2018. N Engl J Med 2018;378:345-353. DOI: 10.1056/NEJMoa17020902.中国心血管病报告 2017