垂体瘤2017年WHO新分类的临床意义（下）

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　　垂体瘤2017年WHO新分类的临床意义(下)
　　根据垂体瘤WHO2017年分类，腺瘤不仅根据垂体激素的结构和免疫染色进行分类，还根据垂体转录因子Pit-1、T-pit和SF-1的表达进行分类。
　　《Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes》杂志2021年3月刊载[ Mar;129(3):146-156.] 德国Wolfgang Saeger,和 Arend Koch撰写的综述《垂体瘤2017年WHO新分类的临床意义。Clinical Implications of the New WHO Classification 2017 for Pituitary Tumors 》(doi: 10.1055/a-1310-7900. )。

表1、转录因子(TF)的细胞谱系和腺瘤类型的频率。

表2、腺瘤亚型与临床功能的相关性。

表3、进袭性腺瘤。

　　分泌泌乳素的(泌乳素细胞)腺瘤(PIT-1阳性)
　　14%的我们募集的患者(表1)患分泌泌乳素的腺瘤。其他国家的尸检和流行病学研究报告显示，泌乳素细胞腺瘤的发病率较高，高达30%-50%，并发现泌乳素细胞腺瘤是最常见的垂体腺瘤。可区分出三种相关的组织形态学亚型，即致密颗粒性和稀疏颗粒性分泌泌乳素的腺瘤和嗜酸干细胞腺瘤(表1)。都有PIT-1的表达，雌激素受体在其核中。绝大多数腺瘤都伴有高泌乳素血症，但在这组腺瘤中也可以发现静默性腺瘤，泌乳素水平正常或极度轻微(very slightly)的升高(表2)。
　　致密颗粒性分泌泌乳素的(泌乳素细胞)腺瘤是罕见的(1.2%)(表1)。它们由大的嗜酸细长细胞(large acidophilic elongated cells)组成，核大，染色质中等，核仁小(图5)。对泌乳素的免疫反应性强，弥散在细胞质中。它们比稀疏颗粒性亚型更具进袭性，被认为属于垂体腺瘤进袭性组(表3)。

　　图5、致密颗粒性泌乳素腺瘤:弥散排列的中等大小细胞，胞浆呈嗜酸性。
　　稀疏颗粒性分泌泌乳素的(泌乳素细胞)腺瘤(11.5%)(表1)呈弥散性、有小梁的(trabecular)或假乳头状(pseudo-papillary pattern)大的嫌色性或略嗜碱性的(chromophobic or slightly basophilic)，常呈细长的(Elongated)细胞(图6)。大多数同形细胞核(isomorphic nuclei)，呈大的，卵圆形，且染色质中等。有丝分裂非常罕见或缺乏。对泌乳素的免疫反应集中在高尔基区(高尔基模式)(图7)。矿化(mineralization)，通常以砂砾体(psammoma)的形式存在。高达75%的这类腺瘤可见内分泌型淀粉样蛋白(Amyloid of endocrine type)。

图6、稀疏颗粒性泌乳素腺瘤:弥散排列的嫌色性细胞。

　　图7、稀疏颗粒性泌乳素腺瘤:细胞呈弥散排列，常伴有局灶性对泌乳素的免疫反应(“高尔基体模式”)。
　　嗜酸性干细胞腺瘤(Amyloid of endocrine type)仅占我们收集到的患者的0.3%(表1)。它们的弥漫性模式主要是单型的，难得为中度嗜酸性(moderately acidophilic)多型的细胞，嗜酸瘤细胞细胞质(oncocytic cytoplasm.)。一个标志是可以在超微结构上检测到以扩张和巨大的线粒体(dilated and giant mitochondria)为特征的细胞质空泡(cytoplasmicvacuoles)。其他细胞含有纤维体伴角蛋白阳性小球(fibrous bodies with keratin-positive globules)，类似于稀疏颗粒性分泌生长激素的腺瘤。GH的免疫染色通常较弱，而与致密颗粒性泌乳素细胞腺瘤类似，可以检测到弥散的泌乳素表达和PIT-1核染色(图8)。所有嗜酸性干细胞腺瘤都具有进袭性。许多患者表现有高泌乳素血症，但其中很少有患者因GH水平升高而导致轻微或暂时的肢端肥大症(表2)。

　　图8、嗜酸性干细胞腺瘤:实体型(solid pattern)，伴纤维化间质，所有pit-1转录因子细胞核阳性。
　　分泌TSH的(促甲状腺激素细胞)腺瘤(PIT-1阳性)分泌TSH的腺瘤是一种罕见的肿瘤，约占所有垂体腺瘤的0.7%(表1)。大多为大腺瘤和侵袭性。通常多形性的细胞是中等大小和嫌色性的。单个腺瘤细胞可能含有PAS阳性的溶酶体型液滴(globules)。TSH的免疫反应性变化强烈，也可能是阴性的。
　　在那些罕见的病例中，应该使用一种以上的TSH抗体。生长激素和泌乳素的共表达频率较高。大多数促甲状腺激素细胞腺瘤表现出强烈的膜性SSTR2和SSTR5(生长抑素受体)表达。临床上(表2)，经常发现有TSH功能亢进，并伴有甲状腺功能亢进和甲状腺肿。荟萃分析描述了与发生甲状腺癌的关系。长期存在的严重甲状腺功能减退是一种非常罕见的TSH腺瘤生长的原因。
　　有PIT-1表达但GH、泌乳素或TSH阴性的腺瘤这是一种罕见的腺瘤亚型(0.2%)(表1)，可引发GH、泌乳素或TSH功能亢进，应被描述为分化差的PIT-1阳性、激素阴性腺瘤。
　　促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(T-PIT阳性)
　　促肾上腺皮质激素细胞腺瘤通常发生在30到50岁之间。与所有的腺瘤亚型作对比,这些T-PIT转录因子阳性的腺瘤所占比例为17%(表1)。这些肿瘤的重要组织形态学特点,可以致密颗粒性和稀疏颗粒性亚型出现,相邻垂体腺瘤内，但有时也在腺瘤内，可见透明的嗜碱性细胞存在。这些所谓的Crooke细胞含有环状沉积物，可以在低分子细胞角蛋白的帮助下突显。可在所有有明显的皮质醇增多症的患者，即，库欣病的患者中发现Crooke细胞。这些细胞不发生在静默性ACTH腺瘤附近。
　　致密颗粒性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(10.3%)(表1)大多为中等大小的同形细胞，胞浆嗜碱性，细胞核小，染色质中等。在细胞膜区域可见PAS阳性分泌颗粒(图9)。肿瘤细胞强烈表达ACTH，但也可以检测到原阿片黑皮素(proopiomanocortin ，POMC)复合物的其他激素。

　　图9、致密颗粒性ACTH腺瘤:弥漫排列的中等大小的单型细胞，细胞质PAS阳性。
　　稀疏颗粒性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(6.2%)的组织形态学表现与致密颗粒性腺瘤基本一致。然而，随着对个体有丝分裂的检测，发现有细胞多形性增加。很少检测到PAS阳性颗粒，ACTH的表达也不痛死强烈。
　　Crooke细胞腺瘤
　　Crooke细胞腺瘤是一种罕见的肿瘤(0.6%)(表1)。肿瘤细胞的特征是有显著的细胞质，在细胞角蛋白染色中突出显示的核周透明环(图10)。在细胞核旁，可见一个空泡化的PAS阳性颗粒，对应于大的溶酶体(所谓的神秘小体[enigmatic bodies])。在无肿瘤的垂体中也能检测到Crooke细胞。根据定义，Crooke细胞腺瘤必须50%以上包含这类细胞，否则应归类为伴有Crooke细胞成分的分泌ACTH腺瘤。在目前的WHO神经内分泌肿瘤分类中，该腺瘤亚型被归属。
　　于临床进袭性行为(表3)。它们在临床上表现为静默性或活跃的(表2)。

　　图10、Crooke细胞腺瘤:几乎所有细胞中角蛋白cam5.2呈环状免疫染色。
　　静默性分泌促肾上腺皮质激素生物(临床无功能)腺瘤
　　静默性分泌ACTH的腺瘤是致密颗粒性或稀疏颗粒性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，血清ACTH水平不升高或仅轻微升高。无库欣综合征的临床表现。肿瘤细胞呈T-PIT核集聚，并不同强度地表达ACTH。在这个亚组中描述有更具进袭性的临床行为。
　　表达T-PIT，但ACTH阴性的腺瘤极少数情况下，腺瘤的ACTH呈阴性，而T-PIT呈阳性(表1)。这些肿瘤在临床上是活跃的，可引发库欣病。其应该被称为(低分化)T -PIT阳性，激素阴性腺瘤。
　　促性腺激素细胞腺瘤(SF-1阳性)临床上大多数无功能垂体腺瘤(40- 60%)属于促性腺激素细胞腺瘤(37.6%)(表1)。肿瘤细胞通常呈弥漫性、窦样生长(sinusoidal growth)，并形成血管周围的游离空间(perivascular free spaces)(所谓的假菊形团[pseudorosettes)])(图11)。嗜酸细胞区也可见有较大的弥漫性嗜酸性细胞质。很少检测到FSH、LH和α -亚基的共表达。通常显示对FSH或LH的免疫反应，但可能局限于少数细胞(图12)。在没有FSH/LH肿瘤细胞表达的情况下，应确定SF-1转录因子的状态，以排除零细胞腺瘤。在这种情况下，肿瘤并非无活性，应称为(分化差的)分泌FSH/LH的腺瘤。只有α -亚单位表达的垂体腺瘤，最初被归类为“仅有α -亚基的腺瘤(“alpha-subunit only adenomas)”，后来被归类为零细胞腺瘤的变体。由于转录因子SF-1是阳性的，这种假定的变体不再列在当前的WHO 2017分类中。

图11、FSH/LH腺瘤:排列不规则的中等大小的单型嫌色性细胞。HE

　　图12、FSH/LH腺瘤:排列不规则的中等大小的单型嫌色性细胞。少数FSH阳性细胞。FSH免疫染色。
　　零细胞腺瘤(转录因子阴性)
　　在垂体腺瘤诊断中应用PIT-1、T-PIT和SF-1转录因子作测定，修订了当前WHO2017分类中对零细胞腺瘤的定义。激素阴性的垂体腺瘤最初被称为零细胞腺瘤。根据目前的WHO分类，零细胞腺瘤被定义为激素和转录因子阴性的肿瘤。根据这个定义，零细胞腺瘤的比例从15 - 20%下降到现在的1-2%(表1)，这表明零细胞腺瘤是一种非常罕见的腺瘤实体。因此，目前有关临床病程的循证数据相当有限。目前的研究表明，零细胞腺瘤比促性腺激素细胞腺瘤有更具进袭性的临床病程。在激素阴性垂体腺瘤的情况下，转录因子的测定对于确定激素特异性细胞谱系是必要的。大多数激素阴性垂体腺瘤表达SF-1，表现为促性腺激素细胞腺瘤。零细胞腺瘤显示呈弥漫性或窦状生长模式的小到中等大小的嫌色性细胞(图13)。很少检测到有丝分裂。如果是激素阴性垂体肿瘤，则应排除其他非垂体(很少发生)神经内分泌肿瘤。

　　图13、进袭性致密颗粒性ACTH腺瘤:ki -67指数强力升高(约占细胞核的8%)。
　　在先前的WHO分类中，描述了一种零细胞腺瘤的嗜酸瘤细胞变体，其特征是线粒体的异常累积。由于这些肿瘤现在大多属于促性腺激素细胞亚群，它们不再被列为当前WHO分类的单独变体。可以证明所有其他类型的腺瘤也可以包含嗜酸瘤细胞部分。
　　多激素腺瘤(PIT-1或T-PIT或SF-1阳性)
　　多激素性腺瘤分为单细胞性腺瘤和多细胞性腺瘤，单细胞性腺瘤由一种可以产生两种或两种以上激素的细胞组成，多细胞性腺瘤由两种或两种以上类型细胞组成，每种类型的细胞会产生不同的激素。
　　不同类型的多激素腺瘤占所有腺瘤的2.0%(表1)。它们主要属于PIT-1细胞谱系。然而，双激素GH/泌乳素阳性腺瘤并不属于这一类，因为GH和泌乳素细胞可以相互转化，并受一个转录因子PIT-1的调控。然而，来自不同细胞谱系的激素的组合可能非常不同，例如，生长激素和ACTH阳性腺瘤。由于腺瘤中只能检测到一种转录因子，目前还无法解释有来自不同细胞谱系的表达不同激素的肿瘤，例如FSH、LH、α亚基和TSH (SF-1)或GH和/或泌乳素(PIT-1)的表达。
　　多激素腺瘤的一种变体是未分化的多激素PIT -1阳性腺瘤(在早期WHO 2004年分类中称为静默性亚型3腺瘤)，其通常在临床上不活跃。组织形态学上可见弥漫性大的嫌色性细胞。可见多斑点嗜酸性和PAS阳性颗粒。免疫组化染色多见激素阴性部分，也可见GH、泌乳素或TSH阳性细胞。很少发现ACTH、FSH或LH阳性细胞。泌乳素阳性细胞的数量与高泌乳素血症的水平无关。多项研究表明，这些肿瘤在其肿瘤大小和侵袭性生长、方面表现出具有进袭性的临床体征。
　　进袭性腺瘤
　　由于垂体腺瘤异型性(atypia)的组织形态学标准与预后及其他临床随访资料无关，“不典型腺瘤”的诊断未纳入目前的WHO分类;相反，引入一种新的诊断原则。不典型组织形态学特征(根据不典型腺瘤的阈值:有丝分裂计>2个有丝分裂/10 HPF, Ki-67指数>3%(图13)，p53表达>核的2%;并结合具有进袭性行为和如肿瘤侵袭性等临床参数的特殊腺瘤亚型，对进袭性腺瘤作分类。
　　出现符合临床进袭性标准的八个亚型：快速增长,早期复发,对治疗抵抗耐药和不典型组织形态学特点(进袭性腺瘤本身)(表3):
　　稀疏颗粒性分泌GH的(生长激素细胞)腺瘤混合性稀疏颗粒GH /泌乳素腺瘤嗜酸性干细胞腺瘤男性致密颗粒性分泌泌乳素的(泌乳素细胞)大腺瘤稀疏颗粒性分泌泌乳素的(泌乳素细胞)腺瘤静默性分泌ACTH(促肾上腺皮质激素细胞)腺瘤CRooke细胞腺瘤难以区分的多激素PIT-1阳性腺瘤。
　　然而，因为每种类型的肿瘤进展风险各队列不同，比较进袭性腺瘤亚型与其他非进袭性垂体腺瘤亚型的复发率的研究得出了相互矛盾的结果。例如，没有临床证据表明静默性ACTH腺瘤有更具进袭性的行为。根据目前WHO的分类，德国垂体肿瘤登记册中30.7%的垂体腺瘤正式符合进袭性标准(表3)。在术后随访中，进袭性腺瘤应在较短的时间间隔内观察。推荐放射治疗，特别是如果术后有残留肿瘤。
　　垂体癌
　　转移性垂体腺瘤称为垂体癌(图14)。这些罕见的肿瘤起源于侵袭性大腺瘤，经蛛网膜下腔、淋巴和血管转移至大脑和颅外器官，特别是肝脏或骨骼(图14)。通常，有丝分裂和增殖活性明显增加。明显的核p53积聚被认为是恶性行为的可能的预后标志物。与此相反，在30%我们所收集的垂体肿瘤中的垂体癌，肿瘤没有明显Ki-67指数增加或p53过表达。

　　图14、泌乳素型垂体癌:脊柱的骨转移。HE。
　　在德国对垂体瘤的登记中，主要是分泌ACTH型(促肾上腺皮质激素细胞性)垂体癌(67%)，其次是分泌泌乳素型(33%)垂体癌。
　　欧洲内分泌学会临床实践指南推荐口服烷基化化疗药物替莫唑胺(TMZ)作为垂体癌术后放疗的一线化疗药物。由于DNA修复酶O6 -甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(MGMT)的高甲基化，TMZ的作用增强。对进袭性垂体腺瘤和垂体癌的患者，多项研究表明对MGMT蛋白表达的测定对替莫唑胺治疗的反应有预测价值。将其作为预测生物标志物的常规应用目前仍在讨论中。MGMT启动子甲基化与垂体腺瘤中MGMT的表达无相关性。目前在腺瘤中尚没有定义出与替莫唑胺治疗反应相关的MGMT表达的明确的免疫组化截断值。
　　进袭性垂体腺瘤和垂体癌也推荐进行放射治疗。
　　腺瘤亚型的临床意义
　　根据当前WHO的分类,在德国垂体瘤登记中，30.7%的垂体腺瘤正式符合进袭性的标准(formally meet the criteria of aggressiveness)(表3)。虽然自从引入新分类以来,文献中进袭性肿瘤的患病率的数据有限在，相比临床经验，31%似乎是一个相当高的数字。进袭性肿瘤“本身”可能，但不一定，表现出进袭性行为。我们认为，对新的分类方法可能需要进一步的研究来验证。
　　组织形态学和免疫组化识别相应的激素亚型对垂体肿瘤的诊断是非常重要的，以能够更好地将导致相应的临床症状的激素功能亢进和非功能性症状与各自的肿瘤亚型联系起来(表3)。尤其是在临床方面不能与各自的组织病理学诊断相协调的情况下,专业研究垂体腺瘤诊断的病理学专家、内分泌学专家和神经外科医生的互动是至关重要的。
　　作为一个跨学科交流的一个例子,如在肿瘤会议的背景下,应该提供库欣病的临床表现，而组织病理学结果得出的稀疏颗粒性泌乳素细胞腺瘤,因此就不能被视为导致库欣病的原因。需要讨论三个可能的解决方案:临床诊断是否正确?病理诊断正确吗?如果两者均是正确的，且术后血浆ACTH水平没有明显下降，最有可能的解释是存在有分泌和表达ACTH的第二个腺瘤(双发腺瘤)。
　　类似的情况下，跨学科交流是必要的:在临床上，描述有库欣病，也对微腺瘤进行了神经外科切除术，然而，却不能在组织形态学上得到证实。这里需要讨论的是在手术过程中微腺瘤是否被吸走而没有重新找到。
　　在日常临床实践中出现的另一个情况是存在库欣病的症状，但术中没有明显发现腺瘤。然而，在组织形态学上可以检测到Crooke细胞，如果持续存在高ACTH水平，可能表明有异位ACTH腺瘤。
　　高泌乳素血症伴证实的零细胞腺瘤表明需要在临床上进一步澄清高泌乳素血症。
　　虽然目前垂体瘤的遗传学和表观遗传学参数在治疗决策过程中仍受到限制，但随着人们对垂体分子肿瘤机制的认识不断加深，分子特征和诊断也将成为垂体腺瘤诊断的重要支柱。