纵隔Castleman病（巨大淋巴结增生症）一例

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　　纵隔Castleman病（巨大淋巴结增生症）。　
　　病史：男，40岁，常规体检发现异常。
　　图像：

　　影像表现：胸片显示纵隔增宽。CT显示左上纵隔多个大小不等的淋巴结影，部分淋巴结肿大。最终病理结果为：Castleman病(透明血管型)
　　概述
　　巨淋巴结增生症(Castleman’s Disease，CD)又称血管滤泡性淋巴组织增生，是一种罕见的淋巴细胞增生性疾病。此病于1956年由Castleman等首先报道，两个主要的临床类型为单中心型和多中心型。单中心型多局限于单个淋巴结发病，多中心型典型表现为全身多发淋巴结增大。该病多位于胸内，特别是纵隔区，以单发型为主，多发型少见，单发型可手术切除治愈，但多发型治疗十分困难，预后较差。
　　病理分型
　　CD病理学分为三个主要类型：1)透明血管型，2)浆细胞型，3)混合型。90%的单中心型CD是透明血管型 ，多数多中心型CD的病人是浆细胞型，混合型则两者皆有。透明血管型的病理学表现为病变淋巴结滤泡增生和滤泡间小血管增生及透明性变，部分小淋巴细胞围绕生发中心呈环层状排列(似洋葱皮样结构)。浆细胞型的病理学表现为以病变淋巴结内滤泡扩大并伴有成片的浆细胞为特征，血管增生不及透明血管型。混合型的病理表现为淋巴结被膜明显增厚，淋巴滤泡增多，部分滤泡活跃，见毛细血管穿人，滤泡外套层小淋巴细胞称同心圆状排列。滤泡间见多量浆细胞、小淋巴细胞及小血管增生明显。
　　临床特点
　　临床上以深部或者浅表淋巴结显著肿大为特点，部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害。CD的临床表现无特异性，凡淋巴结明显肿大，均有发生CD的可能性，淋巴结活检系CD病理诊断金标准。
　　Castleman病的诊断标准由Frizzera于1988年提出并沿用至今。包括：①LCD型：单一部位淋巴结肿大，组织病理学上具有特征性增生，除外可能的原发病，多无全身症状、贫血、免疫球蛋白升高等(浆细胞型除外)，肿物切除后长期存活。②MCD型：具有特征性组织病理学改变，显著淋巴结肿大累及外周淋巴结，有多系统受累表现，排除其他病因，手术、放疗、化疗仅获部分缓解。
　　影像表现
　　本病在胸部的影像学表现与病理及临床类型密切相关。
　　A：胸内局限型CD
　　可发生在胸内的任何部位，以纵隔特别是右侧气管旁多见。常表现为肺门或纵隔孤立性淋巴结肿大，病变多较大，直径5～15cm，境界清楚，密度均匀，密度也可以不均匀，罕见坏死液化。偶见不规则钙化，钙化的CT表现有分支状、斑点状和弧形3种类型。透明型增强后典型表现为病灶迅速均匀强化，其程度可与纵隔内血管影相仿，动态增强可见病变由边缘向中心强化，有时中央可见到低密度区，这是由于血管内皮细胞过度增生而使血管腔闭塞，对比剂不能进入所致，文献报道钙化的发生率为5%～10%，且仅见于局限性透明血管型。浆细胞型增强一般不明显。
　　B：胸内多中心型
　　CD主要表现为纵隔多发相对较小的肿大淋巴结，可有钙化，透明血管型增强CT扫描可见明显强化，可有腋窝、腹膜后、肠系膜、腹股沟等部位淋巴结的肿大和强化。
　　MRI表现为:T1WI肿块呈等低信号，T2WI肿块呈高信号，增强扫描肿块强化特征基本与CT相同。肿块多密度均匀，可显示有浸润至周围脂肪组织。浆细胞型CD的影像学表现复杂多样，这与其伴发的肺相关合并症的病理有关，主要的病理改变包括纵隔和肺门多组淋巴结肿大、肺实质内淋巴细胞性间质性肺炎和胸腔积液等，其影像学改变除纵隔多发淋巴结外还可出现双肺不同程度、范围的阴影。
　　鉴别诊断
　　本病需与淋巴瘤、嗜铬细胞瘤及胸腺瘤鉴别。
　　①淋巴瘤：多中心型CD表现为多发性淋巴结肿大，密度均匀，中等度强化，与淋巴瘤相似。后者多见于青年，临床多有发热、消瘦等症状，影像学鉴别困难，确诊依赖病理。
　　②发生于肾上腺区的CD需与嗜铬细胞瘤鉴别：嗜铬细胞瘤易坏死囊变，密度及强化不均匀，临床有异常波动恶性高血压。
　　③上纵隔病灶需与胸腺瘤鉴别：CD也好发于前纵隔且常含有胸腺小体，故易与胸腺瘤混淆。后者临床上多以重症肌无力就诊，CT增强扫描为轻至中度强化，恶性胸腺瘤为侵袭性生长。
　　综上所述，CD病临床表现无明显特异性，诊断治疗均较为困难，肿物介于良恶性之间，需病理明确最终诊断。
　　【参考文献】
　　[1]顾峰,赵秀平,邵成伟. Castleman病的影像学诊断[J].肿瘤影像学,2014,(04):313-315.
来源：放射沙龙

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　　Castleman 病为一种较少见、原因不明的不典型淋巴组织增殖性疾病，又称血管滤泡性淋巴组织增生、巨大淋巴结病或血管瘤性淋巴错构瘤。由于缺乏特征，临床表现多样，加之临床少见，故本病误诊和漏诊率均较高。我们总结了我科近期收治的 1 例以纵隔淋巴结肿大为临床表现的 Castleman 病例并复习了有关文献，旨在加强对 Castleman 病的认识，提高对该病的诊治水平。
　　临床资料 患者女性， 58 岁，农民。因“体检发现纵隔肿块 20 余天”入院。患者 20 d 前在我院体检时胸部 X 线片示右肺门影增大(图 1)。进一步行胸部 CT 检查发现两肺门及纵隔多发淋巴结肿大，疑为淋巴瘤(图 2)。患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无低热盗汗，无进行性吞咽困难，无呕血黑便，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无头晕心悸。入院后体格检查：体温 36.6℃，脉搏 80 次 /min，呼吸 18 次 /min，血压 110/60 mm Hg( 1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，精神欠佳，正常面容，皮肤无出血点、黄染，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。颈静脉未见充盈，气管居中，呼吸运动对称，肋间隙未见明显增宽，语颤无明显增强，肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音。入院诊断：纵隔淋巴结肿大待查。
　　外周血白细胞计数 4.1×109/L，中性粒细胞 0.679，血红蛋白 89g/L，血小板计数 312×109/L。肝肾功能：总蛋白 81.7g/L，白蛋白 30.2g/L，谷丙转氨酶 9U/L，谷草转氨酶 14U/L，肌酐 36μmol/L。尿常规、大便常规均正常。高敏 C 反应蛋白 62.7mg/L。免疫球蛋白定量 + 补体： IgG 39g/L， IgA3.52g/L， IgM 1.15g/L，补体 C3 123mg/dL，补体 C4 18.4mg/dL。血肿瘤全套阴性，血 NSE、 SCC、 CY21-1 均正常。心电图示窦性心律。腹部 B 超检查无异常发现。心脏彩超示左室顺应性降低，少量心包积液。 PPD( +++)，痰找抗酸杆菌 3 次均为阴性。
　　电子支气管镜检查示隆突略增宽。隆突下淋巴结经支气管镜针吸活检术( TBNA)的细胞学病理结果：涂片中见多量异性淋巴细胞样细胞团(倾向肿瘤)(图 3)。支气管刷检：涂片中见少堆非典型上皮细胞团(肿瘤可能性大)。纵隔镜下淋巴结活检病理：淋巴结结构存在，滤泡间区有多量浆样细胞，病变倾向为血管滤泡性淋巴组织增生，浆细胞型(图 4)。
　　免疫组织化学标记结果：增生的浆细胞显示 CD79a( +)部分、 CD20( +)部分、 CD23( +)生发中心内、 CD3( +)部分、 CD43( +)部分、 CD5( +)部分、 CD68( +)散在、 K167( +) 5%， Bc122( -)。支持 Castleman 病。
　　治疗及随访：因患者纵隔镜手术后，现暂时无特殊不适，故暂未予其他特殊治疗，嘱定期复查随访。
　　图 1 胸部 X 线片示右肺门影增大 图 2 胸部 CT 检查发现两肺门及纵隔多发淋巴结肿大
　　图 3 隆突下淋巴结 TBNA 的细胞学病理检查( HE×400)涂片中见多量异性淋巴细胞样细胞团
　　图 4 纵隔镜下淋巴结活检病理检查( HE×100)淋巴结结构存在，滤泡间区有多量浆样细胞，病变倾向为血管滤泡性淋巴组织增生，浆细胞型
　　讨论 Castlemans 病是 1956 年由 Castleman 首先报道，是一种非干酪性淋巴结增殖性病变。本病可发生在任何年龄，但一般以青壮年多见。病因和发病机制尚不十分明确，近年来多数研究表明病毒感染可能在本病发生上起重要作用，尤其是人类 8 型疱疹病毒，该病毒携带大量编码蛋白和信号蛋白的基因，这种 DNA 肿瘤病毒感染后，病毒作为一种抗原，可引起人体淋巴结及网状内皮系统的免疫增殖性反应。也有研究表明， Castleman 病患者血清及受累淋巴结内白细胞介素 6( IL-6)水平增高，所以认为 IL-6 的过度产生是其发病的原因。此外还有报道认为本病与结核、弓形虫感染以及血管增生有关。
　　Castleman 病可发生于淋巴结存在的任何部位， 60%～ 70% 发生于胸部纵隔， 10%～ 14% 发生于颈部， 5%～ 10% 发生于腹部， 2%～ 4% 发生于腋部。在纵隔内多以单个结节肿块为主。临床上可分为局限型( LCD)、多中心型( MCD)，其临床表现多样，且无特异性，多数表现为无痛性淋巴结肿大。本例患者就是在体检时发现病变的。主要症状还包括发热、疲乏无力、体重下降、盗汗、食欲减退，少数患者还可表现为“克罗 . 深濑综合征( Crow-Fukase syndrome)。实验室检查可有贫血、血沉加快、 γ球蛋白增高、多克隆高免疫球蛋白血症、粒细胞增多、骨髓浆细胞比例增高、低白蛋白血症、血小板减少、肝功能异常等，但无特异性。所以 Castleman 病确诊主要依靠组织病理学检查。根据组织病理学检查可分为透明血管型( HV 型)、浆细胞型( PC 型)和混合型( Mix 型)。其组织学的共同特点：①具有完整的淋巴结基本结构;②淋巴滤泡增生;③血管增生。
　　Castleman 病的诊断标准由 Frizzera 于 1988 年提出并沿用至今。包括：① LCD 型：单一部位淋巴结肿大，组织病理学上具有特征性增生，除外可能的原发病，多无全身症状、贫血、免疫球蛋白升高等(浆细胞型除外)，肿物切除后长期存活。② MCD 型：具有特征性组织病理学改变，显著淋巴结肿大累及外周淋巴结，有多系统受累表现，排除其他病因，手术、放疗、化疗仅获部分缓解。
　　鉴于 Castleman 病的临床特点，在临床实践中更应重点鉴别有类似临床表现的其他疾病。本例患者以纵隔淋巴结肿大为表现，需重点鉴别恶性淋巴瘤、肺癌(特别是小细胞肺癌)、结核、结节病等相关疾病，而且如果无病理学检查，单纯依靠细胞学检查往往有误诊可能。本例 TBNA 检查首先报告了倾向肿瘤，确诊还是依靠纵隔镜活检病理学检查。目前对 Castleman 病尚无特效治疗方法，现在公认的治疗方案是根据临床和病理类型选择，可归纳为：( 1)对于单纯 LCD 型首选手术切除;( 2)无法切除或不能完全切除的 LCD 型，联合应用放疗及化疗，如 CHOP、 COP 方案;( 3)对多系统侵犯的 MCD 型争取局部切除，术后辅以放疗、化疗和类固醇激素治疗。有报道 IL-6 抗体免疫治疗有效，但尚未进入临床应用。
　　Castleman 病的病程长短不一，有文献报道，本病死亡率为 50%，平均存活 27 个月。局限型预后良好，完整切除后可以根治。 MCD 型因广泛淋巴结受累，一般不能受益于外科手术并有严重并发症，预后不良。

　　来源：中国呼吸与危重监护杂志  作者：葛 挺 等