一、NCCN v2版更新内容:- MS-1
• 对讨论部分进行了更新,以反映算法的变化 - THYM-1
• 脚注a修改:在评估纵隔肿块时,与胸部CT相比,胸部MRI可以更好地区分胸腺恶性肿瘤与胸腺囊肿或胸腺增生,从而避免不必要的胸腺切除术。 - THYM-2
• 脚注c修改:可切除性的确定应由胸部外科医生进行,主要关注胸部肿瘤学,并根据需要与内科肿瘤学进行多学科会诊。可切除性定义为完全(R0)切除。(也适用于第4条) - THYM-B2/3
• 放射技术
Bullet3修改:与 IMRT相比,质子疗法已被证明能够改善剂量测定,从而更好地保护正常器官(肺、心脏和食道),具有良好的局部控制和毒性,并且对于某些病人是合适的 - THYM-C2/3
• 胸腺癌;其他建议
取消以下方案:奥曲肽(包括LAR)±强的松 - THYM-D2/2
• 胸腺瘤和癌亚型更新
二、初始评估
在评估纵隔肿块时,与胸部CT相比,胸部MRI可更好地区分胸腺恶性肿瘤与胸腺囊肿或胸腺增生,从而避免不必要的胸腺切除术。胸腺床上的纵隔肿块边界清楚,肿瘤标志物阴性,无其他腺病,与甲状腺无连续性。三、初始治疗
胸腺床上的纵隔肿块边界清楚,肿瘤标志物阴性,无其他腺病,与甲状腺无连续性。应由胸外科医生确定可切除性,主要关注胸部肿瘤,并根据需要与内科肿瘤学进行多学科会诊。可切除性定义为完全(R0)切除。 见手术原则(THYM-A)。四、术后治疗与术后管理
R0=无残留肿瘤,R1=显微镜下残留肿瘤,R2=肉眼下残留肿瘤。见放射治疗原则(THYM-B)。见胸腺瘤和胸腺癌的系统性全身治疗原则(THYM-C)。关于治疗方法的意见各不相同。在某些临床情况下,MRI是CT的适当替代方法。随访的持续时间尚未确定。五、局部进展或进展、复发后治疗
应由胸外科医生确定可切除性,主要关注胸部肿瘤,并根据需要与内科肿瘤学进行多学科会诊。可切除性定义为完全(R0)切除。见手术原则(THYM-A)。见放射治疗原则(THYM-B)。见胸腺瘤和胸腺癌的系统性全身治疗原则(THYM-C)。在某些临床情况下,MRI是CT的适当替代方法。随访的持续时间未确定六、手术原则- 外科切除术应该由胸外科医生对胸腺瘤和胸腺瘤进行仔细评估。局部晚期(不可切除)和II期以上的可切除期应由多学科小组讨论和评估病例。
- 如果根据临床和影像特征强烈怀疑是可切除的胸腺瘤,应避免手术活检,因为当肿瘤包膜被侵犯时,肿瘤转移的可能性很大。
- 可能的胸腺瘤活检应避免经胸膜入路,因为通过在胸膜腔内扩散肿瘤,将I期胸腺瘤转化为IV期胸腺瘤的风险很大。
- 手术前,应评估患者的重症肌无力体征和症状,并在手术切除前进行医学控制。
- 手术目的是通过全胸腺切除术完全切除病变,并完全切除连续和非连续病变。
- 完全切除可能需要切除邻近结构,包括心包、膈神经、胸膜、肺,甚至主要血管结构。由于严重的呼吸系统疾病,应避免双侧膈神经切除。
- 手术夹应在切除时放置在边缘紧密、残留病灶或肿瘤与未切除的正常结构粘连的区域,以帮助指导有指征时的精准放射治疗。
- 在胸腺切除术中,应检查胸膜表面是否有胸膜转移。如可行,切除胸膜转移灶以达到完全大体切除为宜。
- 由于缺乏长期数据,通常不推荐微创手术。但是,如果可以达到完整切除肿瘤的目标(如前所述),并且在专科医院由掌握微创技术专业知识的外科医生进行,则可以考虑微创手术用于临床I-II期。
七、放射治疗原则
一般原则
- 应由具有胸腺瘤和胸腺癌管理经验的放射肿瘤医生提出关于RT的建议。
- 对于不能手术切除的患者(如果诱导化疗后疾病进展)、未完全切除的侵袭性胸腺瘤或胸腺癌,应给予根治性放疗,或作为局部晚期患者化疗和手术后的辅助治疗。
- 放射肿瘤医生需要与外科医生沟通,以查看手术结果,并帮助确定风险靶区。他们还需要与病理科医生就组织学、病病范围(如囊外扩展)和手术切缘的详细病理学进行沟通。
- 术前影像成像的阅片和术前影像成像与计划系统的配准有助于定义靶区。
- RT的首字母缩略词和缩略语与NCCN非小细胞肺癌指南的放射治疗原则中列出的相同。
放疗剂量
- 放疗的剂量和分割方案取决于放疗的指征和患者术后手术切除的完整性。
- 对不能手术切除的患者应给予60~70Gy的剂量。
- 辅助治疗,应用常规分割(每日分次1.8-2.0Gy)时,干净/近切缘的放射剂量为45~50Gy,显微镜下切缘阳性的放射剂量为54Gy。肉眼残留病变患者(与不可切除患者相似)应给予总剂量60-70Gy 。
- 考虑到转移性胸腺瘤的自然病史相对较长,根据姑息治疗的治疗目的,典型的姑息治疗剂量(例如,单次8Gy,分5次20Gy,分10次30Gy)可能适用于更持久的局部控制和小体积转移灶的高度适形技术。
靶区
- GTV应包括任何肉眼可见的肿瘤。术后辅助RT应包括显示肿瘤大体残留的手术夹。
- 术后RT的临床靶区(CTV)应包括整个胸腺(对于部分切除患者)、手术夹和任何潜在的残留病变部位。应和胸外科医生一起审阅CTV。
- 不建议进行广泛的选择性淋巴结照射(ENI)(整个纵隔和双侧锁骨上淋巴结区域),因为胸腺瘤通常不会转移至局部淋巴结。
- 计划靶区(PTV)应考虑靶区运动和日常摆位误差。PTV边界应基于个体患者的运动、使用的模拟技术(是否包含运动)和每家医院日常设置的可重复性。
放疗技术
- 应使用NCCN非小细胞肺癌指南中的放射治疗原则管理靶区移动度。静脉造影剂在不可切除的情况下是有益的。
- 除了使用NCCN非小细胞肺癌指南中的放射治疗原则遵循正常组织限制建议外,还建议使用更保守的限制,以尽可能减少所有正常组织的辐射量。由于这些患者更年轻,并且大部分是长期存活者,因此对心脏的平均总剂量应尽可能低,以合理实现可能的最大生存期。
- RT的最低技术标准是CT计划的三维适形放射治疗(3D-CRT)。当需要安全提供治疗性RT时,可以适当使用更先进的技术。这些技术包括(但不限于)4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT/VMAT、IGRT、运动管理和质子治疗。IMRT的治疗效果要优于3D-CRT。与IMRT相比,质子治疗已被证明可改善剂量学,能更好地保留正常器官(肺、心脏和食管)6,具有良好的局部控制和局部毒性的特性,并且适用于某些患者。
八、系统性全身治疗原则1. 一线化疗药
2. 二线化疗药
九、病理分型
少量与大量:在肿瘤研究中,任何拥挤的未成熟T细胞区域或超过10%的中等数量的未成熟T细胞,都表示“大量”。MNT,伴有淋巴间质的小结节性胸腺瘤。显微镜下胸腺瘤;硬化性胸腺瘤、脂肪纤维腺瘤。<br>2. 胸腺癌亚型 - 鳞状细胞癌
基底细胞样癌
鳞状细胞癌,NOS
淋巴上皮癌 - 腺癌
低级别乳头状腺癌
伴有腺样囊性癌样特征的胸腺癌
腺癌,肠型
腺癌,NOS - NUT癌
- 腺鳞癌
- 未分化癌
- 涎腺样癌
粘液表皮样癌
透明细胞癌
肉瘤样癌
癌肉瘤 - 未分化癌,NOS
- 胸腺癌,NOS
十、肿瘤的分期1. Masaoka临床分期 - I期 肉眼和显微镜下均无包膜侵犯
- II期 (A)显微镜下包膜侵犯(B)肉眼侵犯周围脂肪组织或与纵隔胸膜或心包粘连但未侵犯
- III期 肉眼侵犯邻近器官(即心包、大血管、肺)(A)未侵犯大血管(B)伴大血管侵犯
- IV期 (A)胸膜或心包播(B)淋巴或血行转移
2. TNM分期 2.1 原发肿瘤(T)
TX 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤证据
T1 肿瘤包裹或延伸至纵隔脂肪;可能累及纵隔胸膜
- T1a 肿瘤未累及纵隔胸膜
- T1b 肿瘤直接侵犯纵隔胸膜
T2肿瘤直接侵犯心包(部分或全部)
T3 肿瘤直接侵犯以下任一部位:肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁或心包外肺动脉或静脉
T4 肿瘤侵犯以下任何一部位:主动脉(升弓、弓或降弓)弓血管、心包内肺动脉、心肌、气管、食管 2.2 局部淋巴结(N)
NX 局部淋巴结无法评估
N0 无局部淋巴结转移
N1 前(胸腺周围)淋巴结转移
N2 胸内深部或颈部淋巴结转移
2.3 远处转移(M)
M0 无胸膜、心包或远处转移
M1 胸膜、心包或远处转移
- M1a单独的胸膜或心包结节
- M1b肺实质内结节或远处器官转移
*如果可能,必须在病理分期中通过显微镜确认受累。 *T分期由侵袭的“水平”定义;它们反映了最高程度的侵袭,无论侵入多少其他(较低水平)结构。T1,1级结构:胸腺、前纵隔脂肪、纵隔胸膜;T2,2级结构:心包;T3,3级结构:肺、头臂静脉、上腔静脉、膈神经、胸壁、肺门血管;T4,4级结构:主动脉(升、弓或降)、弓血管、心包内肺动脉、心肌、气管、食管。
十一、胸腺瘤和胸腺癌11.1 概述
胸腺上皮肿瘤起源于胸腺,包括胸腺瘤和胸腺癌。尽管很少见(每100万中存在1.5例),但胸腺瘤是前纵隔常见的原发肿瘤。胸腺癌非常罕见。虽然胸腺瘤可以局部扩散,但其侵袭性远低于胸腺癌。胸腺癌患者常伴有转移。胸腺瘤患者的5年生存率约为90%。然而,胸腺癌的5年生存率约为55%。 NCCN肿瘤学临床实践指南(NCCN指南®)重点关注胸腺瘤和胸腺癌,并概述了这些纵隔肿瘤的评估、治疗和管理;NCCN指南®于2007年首次发表,随后每年更新一次。诊疗路径中的指南更新总结部分简要描述了2022年的新变化,在本修订版讨论文本中进行了更详细的描述;增加了新的参考文献。例如,专家成员取消了奥曲肽(包括LAR[长效释放])作为胸腺癌患者的二线治疗方案,在使用或不使用强的松的情况下予以去除。NCCN胸腺瘤和胸腺癌指南中的其他补充材料包括:手术切除原则、放射治疗原则、胸腺恶性肿瘤的系统性全身治疗原则和世界卫生组织组织学分类。NCCN胸腺瘤和胸腺癌指南由同样在NCCN非小细胞肺癌指南专家组中的成员制定并更新。 NCCN指南为指南中的所有治疗干预措施提供了具体的类别指定,这是基于来自生物医学文献的证据和专家小组成员的共识。第1类建议表明,NCCN一致认为(小组中至少85%的NCCN成员机构,)基于高水平证据,如随机3期试验,干预是适当的。第2A类建议表明,NCCN一致认为,基于较低水平的证据,如2期试验,干预是适当的。必须指出的是,除非另有说明,否则所有建议都属于NCCN指南中的2A类建议。2B类建议表明NCCN多数认为(小组中50%至85%NCCN成员机构),基于较低水平的证据,干预是适当的。根据定义,NCCN指南不能包含所有可能的临床变化,也不打算取代良好的临床判断或个体化治疗。 根据生物医学文献和专家组成员的经验,所有系统治疗方案均按首选分类,使用以下类别:1)首选干预措施;2)其他建议的干预措施;3)在某些情况下有用的干预措施。这些首选类别强调临床实践中的首选方案,并不取代NCCN的证据和共识类别,如第1类或第2A类。首选类别和证据/共识类别是两个独立的系统。
11.2 纵隔肿块
前纵隔肿块可以是肿瘤(例如胸腺瘤、淋巴瘤、胸腺癌、胸腺类癌、胸腺脂肪瘤、生殖细胞肿瘤、肺转移瘤)或非肿瘤疾病(例如
胸内甲状腺肿、胸腺囊肿、淋巴管瘤、主动脉瘤)。许多纵隔肿块是良性的,尤其是发生于无症状患者的肿块;但有症状的患者常有恶性纵隔病变。治疗前应评估所有纵隔肿块患者,以确定肿块类型和病变范围(见在诊疗路径中初始评估)。由于不同疾病的治
疗方法不同,在治疗前必须对胸腺恶性肿瘤和其他疾病(例如肺转移瘤、淋巴瘤、甲状腺肿、生殖细胞肿瘤)进行区分 。纵隔内
的大多数肿块是原发性肺癌的转移(例如非小细胞肺癌)。但前纵隔原发癌中约50%为胸腺瘤。 胸腺瘤患者常表现为惰性,而淋巴瘤或生殖细胞肿瘤患者症状发作迅速。淋巴瘤通常表现为全身性疾病,但也可能是原发性前纵隔
病变(即结节硬化型霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤[弥漫性大B细胞淋巴瘤和急性淋巴母细胞淋巴瘤]);患者通常伴有淋巴结病。胸腺类癌是一种罕见的神经内分泌肿瘤,可
与多发性内分泌腺瘤1型(MEN1)综合征相关。性腺外生殖细胞肿瘤是一种罕见
的肿瘤,也可能发生在纵隔。 建议在高风险人群中使用低剂量CT检测肺癌。没有数据表明低剂量CT筛查可改善胸腺
瘤和胸腺癌患者的生存率;因此,不建议低剂量CT筛查用于检测胸腺瘤和胸腺癌。然而,在接受胸部成像的人群中可检测到纵隔肿块(例如,肺转移瘤、胸腺瘤、胸腺癌)推荐用于评估纵隔肿块的检查包括胸部增强CT和血生化检查(见诊疗路径)。在CT
上,胸腺瘤通常是胸腺内边界清楚的圆形或椭圆形肿块,无淋巴结肿大。在评估纵隔肿块时,与胸部CT相比,胸部MRI可以更好
地区分胸腺恶性肿瘤与胸腺囊肿或胸腺增生,从而避免不必要的胸腺切除术。不能耐受碘造影剂的患者,可行胸部MRI检查。联合PET/CT可能有助于确定是否存在胸外转移。PET/CT与解剖结构的相关性比单独PET更好。如临床所示,PET/CT扫描应为全身或颅底至大腿中部扫描(根据临床指征)。 可以通过测量甲胎蛋白(AFP)和β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)的水平,以排除生殖细胞肿瘤(见诊疗路径中的初始评估)。如果存在以下情况,则可能发生胸腺上皮肿瘤:1)胸腺床上的纵隔肿块边界清楚,与甲状腺不连续;2)肿瘤标志物AFP或β-hCG阴性;3)不存在其他腺病。 11.3 诊断
WHO组织学分类系统可用于区分胸腺瘤、胸腺癌和胸腺类癌(见诊疗路径)。WHO分类也用于区分不同组织学类型的胸腺瘤(即A、AB、B1、B2、B3);然而,很难对胸腺瘤进行分类。2021年修订了WHO组织学分类系统。胸腺癌按较大的亚型分组,如鳞状癌、腺癌、腺鳞状癌和未另行指定的癌(NOS)。然而,组织学亚型对治疗的重要性不如疾病分期和切除范围(即R0R1、R2)(见诊疗路径中的术后治疗和管理)。对于III至IV期胸腺瘤,据报道,全切除患者5年生存率为90%。对于胸腺癌患者,即使是全部切除,其5年生存率也较低。 11.4 分期
尽管存在几种分期系统,但Masaoka分期系统一直是胸腺瘤和胸腺癌治疗和判断预后使用最广泛的系统(见诊疗路径)。胸腺瘤和胸腺癌新分期系统是基于国际胸腺恶性肿瘤兴趣小组(ITMIG)和国际肺癌研究协会(IASLC)的共同努力所产生的结果;该分期系统被用作新的AJCC胸腺恶性肿瘤TNM系统的基础。算法中还提供了胸腺恶性肿瘤AJCC的新分期系统于2018年1月1日生效(见诊疗路径中的表2)。I-III期胸腺瘤
患者5年生存率约为85%,而IV期患者为65%。在约50%的患者中,死亡与胸腺瘤无关。大约20%的患者死亡与重症肌无力有关。 11.5 治疗
胸腺恶性肿瘤患者的最佳治疗计划应在治疗前由放疗科医生、胸外科医生、肿瘤内科医生和影像科医生评估后制定。确定肿块是否可以手术切除是至关重要的;经委员会(主要关注胸部肿瘤)认证的胸外科医生应该做出这一决定。对于大多数可切除肿瘤,建议尽可能进行全胸腺切除术和肿瘤完全切除术(见诊疗路径中的手术治疗原则)。胸腺切除术中,应检查胸膜表面有无转移。为达
到完全切除,部分患者可适当切除胸膜转移灶70-72。对于局部晚期、不可切除的胸腺肿块推荐芯针或开放活检。来自美国病理学学会的胸腺肿瘤癌症方案可能有助于标本的评估。 由于数据有限,且只有少数是关于复发和生存的长期观察研究,因此微创手术并不常规推荐。但是,如果可以达到完整切除肿瘤
的目标(如前所述),并且在专科医院由掌握微创技术专业知识的外科医生进行,则可以考虑微创手术76-80。一项对1061例胸腺瘤患者的系统性回顾分析发现,电视胸腔镜手术后的5年总生存率(VATS83%-100%vs.开放手术:79%-98%)和10年无复发生存率(VATS:89%–100%vs.开放式手术:80%–93%)与开放式胸腺切
除术相似,尽管由于选择偏差,结果可能会出现偏差。在2835名患者中进行的一项回顾性分析中,对VATS胸腺切除术与胸骨切开
术在胸腺瘤患者中的应用进行了比较。VATS组5年总生存率为97.9%。当比较VAT组与胸骨切开术组时,总生存率无显著差异(P=0.74)。一项荟萃分析还显示,VATS是安全的,与接受开放性胸腺切除术的患者相比,患者的总生存期相似。 11.6 胸腺瘤
胸腺瘤通常发生于40-70岁的成人;在儿童和青少年中罕见。胸腺瘤的病因尚不清楚;饮酒、吸烟和电离辐射似乎不是胸腺瘤的危险因素。非裔美国人以及亚洲人和太平洋岛民的胸腺瘤发病率较高,这提示可能存在遗传因素。虽然有些患者无症状,但另一些患者表现为胸痛、咳嗽或呼吸困难。胸腺瘤患者常有自身免疫性疾病。大约30%-50%的胸腺瘤患者有重症肌无力。提示重症肌无力的症状包括眼睑下垂、复视、流口水、爬楼困难、声音嘶哑和/或呼吸困难。如果患者患有重症肌无力,在接受手术切除之前,应由具有重症肌无力经验的神经科医生进行治疗。 尽管胸腺瘤可能具有局部侵袭性(例如胸膜、肺),但其很少扩散至局部淋巴结或胸外部位。对于可耐受手术的患者,建议对
所有可切除的胸腺瘤进行手术(即全胸腺切除术和肿瘤完全切除术)。对于切除的I期和II期胸腺瘤,10年生存率极佳(分别约为90%和70%)。切除完整性是预后的最重要预测因素。如果根据临床和影像特征强烈怀疑可切除的胸腺瘤(例如,患者有重症肌
无力和CT上的特征性肿块),则没有必要进行手术活检,因为当肿瘤侵犯包膜时,可能会出现肿瘤播散。由于类似的原因,对可能
的胸腺瘤进行活检时,应避免经胸膜途径。小活检采样(细针或粗针活检)并不总是表明是否存在侵袭。ITMIG和CAP已经建立了
报告手术切除标本和病理结果的程序。对于完全切除(R0)的I期胸腺瘤不推荐辅助治疗。对于未完全切除的胸腺瘤,建议术后放疗(见诊疗路径中术后治疗和管理)。值的注意的是,由于胸腺瘤通常不会转移至局部淋巴结,不建议进行广泛的选择性淋巴结放疗。 使用调强放疗(IMRT)可能会降低正常组织的受量。如果使用IMRT,应遵循NCI先进技术中心(ATC)和ASTRO/ACR的指南。ICRU-83(国际辐射单位和测量委员会报告)的建议也是有用的资源 。尽管可以使用肺癌的正常组织限制建议,建议采用更保守的限制剂量,以尽量减少所有正常组织的辐射剂量
。由于这些患者更年轻,并且大部分是长期存活者,其心脏的平均剂量应尽可能低,以最大限度地提高存活率。 放射治疗的最低技术标准是CT计划的三维适形放射治疗(3D-CRT)。更先进的技术在需要时适用,以安全地提供治疗性RT。这些技术包括(但不限于)4D-CT和/或PET/CT模拟、调强放射治疗/容量调节弧形疗法(VMAT)、IGRT、运动管理和质子疗法。特别是,调强放射治疗优先于3D-CRT。与调强放射治疗相比,质子治疗已被证明改进
了剂量学,允许更好地保留正常组织,具有良好的局部控制性和毒性,并且是适当的。 对于不可切除的患者推荐根治性剂量为60~70Gy。术后辅助治疗,切缘干净或近切缘,推荐剂量45~50Gy;显微镜下阳性切除边缘的剂量建议为54Gy(见诊疗路径中放射治疗原则)。但对于术后有肉眼残留病灶的患者推荐总剂量为60-70Gy(每天1.8-2Gy/次)。在R0切除后有包膜侵犯的胸腺瘤患者,可考虑术后放疗(见诊疗路径中术后治疗和管理)。III期(肉眼可见侵入邻近
器官)胸腺瘤患者的疾病复发风险较高,因此,建议术后放疗。数据表明, II期胸腺瘤患者可能不会从术后放疗中获益。在这种情况下,术后化疗的意义也不大。 新辅助治疗后手术可能对潜在可切除的胸腺恶性肿瘤有用。最近的一项队列研究报道,接受新辅助化疗后手术与单纯手术的5年总生存率相似(77.4%vs.76.7% P=0.596)。对于局部晚期胸腺瘤,建议先进行新辅助化疗,然后进行手术评估;手术切除原发肿瘤和孤立转移灶后可以考虑术后放疗(参见诊疗路径中术后治疗和管理)。对于孤立性转移或同侧胸膜转移者,可选方案包括:1)可切除患者新辅助化疗后手术;或2)单纯手术。新辅助化疗后,建议根据临床指征进行影像成像(例如,胸部CT、MRI、PET/CT),以确定切除是否可行。对于这两种情况下均无法切除的患者,建议RT联合[或不联合]化疗。考虑到可能的转移范围非常广泛,很难明确转移性疾病的RT计划制定。立体定向放射治疗(SBRT)可能适用于包块较小小的寡转移病灶,而传统分割放疗适合包块较大的转移病灶。在姑息治疗中,可根据治疗目标使用典型的姑息治疗剂量——单次8Gy、5次20Gy或10次30Gy。然而,RT可延长至根治性剂量,以达到更持久的局部控制。考虑到即使是转移性胸腺瘤的自然病史也相对较长,高度适形技术也可能适用于小体积的转移灶。 对于转移性疾病,推荐系统性全身治疗(见诊疗路径中胸腺恶性肿瘤的系统性全身治疗原则)。NCCN指南推荐6种不同的联合化疗方案。NCCN专家组投票认为,胸腺瘤的首选方案是顺铂/多柔比星/环磷酰胺(CAP),因为它似乎产生了最佳疗效。
CAP治疗胸腺瘤的缓解率约为44%。然而,非蒽环类方案(例如,顺铂/依托泊苷[伴或不伴异环磷酰胺]、卡铂/紫杉醇)可能对无法耐受更积极方案的患者有用。NCCN小组投票认为以下是胸腺瘤患者的“其他推荐”方案:CAP(强的松)、阿霉素/顺铂/长春新碱环磷酰胺(ADOC)、顺铂/依托泊苷(PE)、依托泊苷/异环磷酰胺/顺铂和卡铂/紫杉醇。如果患者不能耐受一线联合
方案,考虑二线系统治疗方案可切除胸腺瘤初始治疗后,专家组成员同意,对于胸腺瘤,复发随访应包括两年内每6个月一次的胸部CT,然后10年内每年进行一次。33MRI可用于随访某些临床情况,包括:1)如果患者不能耐受造影剂;和2)如果患者年轻,为减少辐射,则可接受多年筛查。考虑到胸腺瘤后期复发的风险,随访应持续至少10年。然而,在已发表的研究中尚未确定用于随访胸腺瘤患者的影像检查持续时间、频率和类型。尽管不推荐进行特殊的筛查研
究,但胸腺瘤患者也会增加继发性恶性肿瘤发生的风险。 胸腺瘤的二线系统性全身治疗包括培美曲塞、依维莫司、紫杉醇、奥曲肽(长效释放[LAR])联合或不联合泼尼松、吉西他滨联合或不联合卡培他滨、5-氟尿嘧啶 (5-FU)、依托泊苷和异环磷酰胺。然而,由于没有足够的胸腺恶性肿瘤患者进行大型试
验,这些药物均未在随机3期试验中进行评估。对于胸腺瘤,后续系统性全身治疗(即二线及以上)的缓解率范围为15%-39%。 11.7 专家
专家组成员认为,与其他推荐药物相比,培美曲塞和紫杉醇作为胸腺瘤二线治疗更为有效。一项在胸腺瘤患者中开展的培美曲
塞研究(n=16)报告了2例完全缓解和5例部分缓解。NCCN专家组明确可根据临床试验数据在吉西他滨基础上加用卡培他滨。在接
受吉西他滨/卡培他滨的22例胸腺瘤患者中,有3例完全缓解和5例部分缓解。奥曲肽可能对奥曲肽扫描阳性或有类癌综合征症状的胸腺瘤患者有用。由于担心免疫相关不良事件,不建议胸腺瘤患者使用帕博利珠单抗。在接受帕博利珠单抗治疗的胸腺瘤患者中,71%(5/7)的患者为≥3级免疫相关不良事件,包括心肌炎。舒尼替尼不推荐用于胸腺瘤患者,因为他们没有c-Kit突变。在一项评估依维莫司的第2阶段研究中,胸腺瘤患者(n=32)的中位总生存期超过25个月,但致命肺炎的风险很高。NCCN小组优先选择胸腺瘤患者的二线治疗方案。专家小组投票决定以下是“其他推荐的”方案,包括依托泊苷、埃博利莫斯、5-FU、吉西他滨加或不加卡培他滨、异环磷酰胺、奥曲肽(包括LAR)加或不加强的松、紫杉醇和培美曲塞。 11.8 胸腺癌
胸腺癌是一种罕见的侵袭性肿瘤,常转移至局部淋巴结和胸外部位;因此,其预后比胸腺瘤差。胸腺癌因分期(1-2期:91%;3-4期:31%)和可切除性(包括切除的完整性)而异。这些肿瘤因其恶性组织学特征及其不同的免疫组化和遗传学特征,可与胸腺瘤相区别。主要为鳞状细胞癌和未分化癌。然而,胸腺癌应与转移至胸腺并具有相似组织学表现的原发性肺恶性肿瘤相鉴别。胸腺癌常引起心包和胸腔积液。Masaoka分期系
统和AJCCTNM分期系统也可用于对胸腺癌进行分期(见诊疗路径中的表1和表2)。 值得注意的是,胸腺癌与胸腺瘤的临床病程不同。与胸腺瘤不同,包括重症肌无力在内的副肿瘤综合征在胸腺癌患者中非常罕见。如果诊断为重症肌无力,则应重新评估胸腺癌的诊断;患者实际上可能患有胸腺瘤。对西方人群进行单中心研究时发现,与胸腺瘤(主要发生在成人中)相反,胸腺癌发生的年龄范围更广泛,包括青少年;它们主要发生在白种人身上。 与胸腺瘤相似,完全切除的胸腺癌患者比不完全切除或不可切除的患者生存期更长。R0切除患者的5年生存率约为60%。因此,治疗取决于切除的范围。胸腺癌患者复发风险较高;因此,建议术后放疗以最大限度地控制局部。胸腺癌切除后,术后处理包括放疗加(或不加)化疗,取决于切除的彻底性(见诊疗路径中的术后治疗和管理)。一项研究表明,早期胸腺癌可能不需要辅助治疗。对于不可切除或转移性胸腺癌,建议化疗联合(或不联合)RT(见诊疗路径中的胸腺恶性肿瘤系统性全身治疗原则和放射治疗原则)。 对不能切除的胸腺癌患者推荐根治性剂量60~70Gy。对于辅助治疗,切缘干净或近切缘,建议剂量为45-50Gy;显微镜下切缘阳性的剂量为54Gy(见诊疗路径中的放射治疗原则)。然而,对于术后有肉眼残留病灶的患者,推荐总剂量为60-70Gy(每天1.8-
2Gy/次)。在R0切除后有包膜浸润的胸腺癌患者中,可以考虑术后放疗(见诊疗路径中的术后治疗和管理)。不建议对完全切除(R0)的I期胸腺癌进行辅助治疗。 NCCN指南中推荐了六种一线化疗方案。不幸的是,胸腺癌对化疗反应不佳。NCCN专家组投票认为,由于卡铂/紫杉醇在临床试验中胸腺癌患者的缓解率最高(总缓解率,22%-36%),其可作为首选的一线治疗药物 。数据表明CAP和顺铂/多柔比星/长春新
碱/环磷酰胺(ADOC)方案对胸腺癌也有效,但这些方案的毒性大于卡铂/紫杉醇。NCCN小组投票认为以下是胸腺癌患者的“其他推
荐”方案:CAP加或不加强的松、ADOC、PE和依托泊苷/异环磷酰胺/顺铂。建议新辅助化疗后对局部晚期疾病进行手术评估;手术切除原发灶和孤立转移灶后可考虑术后放疗(见诊疗路径中的术后治疗和管理)。 不可切除的患者则可接受放疗联合[或不联合]化疗。对于孤立性转移或同侧胸膜转移者,可选择包括新辅助化疗或手术。可切除疾病初始治疗后,专家组成员同意,对于胸腺癌,复发随访应包括两年内每6个月进行一次的胸部CT,然后5年内每年一次 33。然而,在已发表的研究中尚未确定用于随访胸腺癌的影像检查持续时间、频率或类型。 对于胸腺癌,关于二线系统性全身治疗的数据很少。胸腺癌的二线系统性全身治疗包括舒尼替尼、培美曲塞、依维莫司、紫杉醇、
吉西他滨联合或不联合卡培他滨、5-FU、依托泊苷、异环磷酰胺、乐伐替尼和帕博利珠单抗(参见诊疗路径中的胸腺恶性肿瘤系统性全身治疗原则)。对于胸腺癌,后续系统性全身治疗的缓解率范围为4%-21%。舒尼替尼推荐用于c-Kit突变患者;然而,这些突变在胸腺癌中罕见(<10%)。胸腺瘤患者无c-Kit突变。使用乐伐替尼,副作用的风险很高,可能需要经常减少剂量。在2022年更新(第1版)中,小组成员删除了奥曲肽(包括LAR)加或不加强的松作为胸腺癌患者的二线治疗方案。奥曲肽和强的松对胸腺癌无效,多项研究均未见反应。 帕博利珠单抗作为胸腺癌患者的二线治疗具有疗效(缓解率,22.5%[95%CI,10.8%-38.5%]),但与重度免疫相关不良事件的高发生率相关(15%)。例如,据报道,接受帕博利珠单抗治疗的胸腺癌患者中有5%至9%患有3至4级心肌炎,其不良发生率高于接受帕博利珠单抗治疗的其他恶性肿瘤患者。NCCN专家组现根据临床数据推荐帕博利珠单抗(2A类)作为胸腺癌患者的二线系统性全身治疗。根据临床试验数据,可在吉西他滨基础上加用卡培他滨。接受吉西他滨/卡培他滨的8例胸腺癌患者有3例部分缓
解。在评估依维莫司的2期研究中,胸腺癌患者的中位总生存期约为14个月(n=19);一名患者有完全反应。然而,致命性肺炎的风险很高。NCCN小组优先选择胸腺癌患者的二线方案。专家组投票认为以下药物是其他推荐药物,包括依维莫司、5-FU、吉西他滨加或不加卡培他滨、乐伐替尼、紫杉醇、帕博利珠单抗单抗、培美
曲塞和舒尼替尼。依托泊苷和异环磷酰胺在某些情况下有用。 十二、总结这些NCCN指南重点关注胸腺瘤和胸腺癌,并概述了这些纵隔肿瘤的评估、治疗和管理。诊疗路径中的指南更新总结部分简要描述了2022年的新变更,在本修订版讨论文本中进行了更详细的描述;已添加参考文献。2022年更新(第1版)时,专家组成员投票决定增加奥曲肽(包括LAR)联合或不联合强的松作为胸腺癌患者的二线治疗。奥曲肽和泼尼松对胸腺癌患者无效,多项研究显示没有反应。
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