脊髓梗死：临床特征和MRI影像

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脊髓梗死：临床特征和MRI影像
脊髓梗死发病率为3/100000。由于其临床表现与脊髓炎和脱髓鞘疾病有交叉，且脊髓血管太细小，无法通过常规无创血管检查直接发现血管闭塞，脊髓DWI序列难以广泛应用，脊髓梗死的诊断难度高。熟悉脊髓梗死的临床特征和MRI影像，有助于早期诊断脊髓梗死，从而给予针对性治疗，避免在脊髓梗死患者中大剂量激素冲击治疗。今天我们就通过一篇文章来学习一下吧。

1脊髓和椎体的血供
一、脊髓主要血供来源：1脊髓前动脉（1根）：发自椎动脉，供应脊髓前2/3的区域。2脊髓后动脉（2根）：发自椎动脉，供应脊髓后1/3的区域。
3根动脉：从上而下依次发自椎动脉、甲状腺下动脉的颈升支、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。各节段的根动脉从相应的椎间孔进入椎管内，分成前根动脉和后根动脉，在部分脊髓节段加入到脊髓前动脉和脊髓后动脉，补充其血供。Adamkiewicz动脉：腰膨大处一根粗大的前根动脉，是腰段脊髓的主要供血动脉。脊髓前动脉(箭头)形成于颅内椎动脉的分支汇合处，在脊髓前正中沟的腹面下降。不同数量的神经根动脉(箭头)有助于动脉供应通过神经孔进入椎管。

脊髓前动脉(长箭头)位于脊髓前正中沟，直接从可变数量的根动脉(短箭头)或间接从广泛的周围软脑膜丛(箭头)接收侧支。

脊髓的横截面图显示动脉供应来自配对的脊髓后动脉(1)提供一小部分灰质，中央沟动脉(2)来自脊髓前动脉(3)并提供大部分灰质，以及环状软脑膜丛(4)。在某些水平上，神经根动脉起作用(5)。

二、椎体主要血供来源：主动脉发出的节段动脉供血，腹侧和外侧由中央前支供血，背侧由中央后支供血。

图1 脊髓动脉图（A）和椎体动脉图（B）
1-根动脉（segment medullary artery, SMA）;2-前根动脉（anterior segment medullary artery, ASMA）; 3-脊髓前动脉（anterior spinal artery, ASA）; 4-脊沟动脉（spinal sulcal artery, SSA）; 5-后根动脉（posterior segment medullary artery, PSMA）; 6-脊髓后动脉（posterior spinal artery, PSA）; 7-血管冠；8-主动脉；9-节段动脉；10-中央前支；11-中央后支

1.脊髓梗死的临床表现

• 起病形式：卒中样起病（92.5%），快速进展，通常12小时内达峰（82.5%），一半以上患者运动中发病。
• 临床症状：偏瘫（100%）、感觉缺失（92.5%）、二便障碍（70%）、疼痛（67.5%）。3病因：血管病（47.5%），包括动脉粥样硬化、血管畸形、夹层、动脉瘤；外伤（17.5%）；医源性（15%）。
  

3脊髓梗死的MRI表现

• 部位：T8-L2 (50.0%）、C4-T4（42.5%）。
• 长度：长节段（累及3个椎体以上）（67.5%）、单一椎体节段（25.0%）。
• 横断面：横贯性（52.5%）、脊髓前动脉区（27.5%）、分水岭（10.0%）、血管冠（7.5%）、脊髓后动脉区（2.5%）。
• 脊髓梗死MRI信号：T2WI高信号，T1WI 等或低信号，DWI高信号（最早发病8小时，可持续至发病60天），可伴有脊髓病灶或马尾神经强化。
• 椎体梗死MRI信号：STIR 高信号，DWI高信号，伴强化。
  

4不同脊髓梗死模式
一、脊髓横贯性损害伴椎体左侧梗死（ASA+PSA；Adamkiewicz动脉）


二、脊髓前动脉供血区梗死：痉挛性截瘫，分离性感觉障碍（痛温觉消失，深感觉保留），二便障碍，横断面表现为“鹰眼征”

三、分水岭梗死（血管冠和脊沟动脉供血区交界）：双侧迟缓性瘫痪，无感觉异常；表现为“鹰眼征”


四、血管冠梗死：一侧痉挛性截瘫，对侧分离性感觉障碍

五、脊髓后动脉梗死：深感觉异常，共济失调


六、脊沟动脉梗死：一侧痉挛性截瘫，对侧分离性感觉障碍


提示脊髓梗死的临床线索1卒中样起病，快速进展，12小时内达峰。
2存在可能的病因或诱因：

• 椎动脉或主动脉的异常：动脉粥样硬化、主动脉夹层、主动脉瘤、椎动脉或阶段动脉闭塞、血管畸形（动静脉畸形和动静脉瘘）；
• 医源性因素：主动脉夹层介入手术、支气管动脉栓塞、腰部手术、心脏停搏等。
• 发病时伴病变节段附近的疼痛。
  

思考与总结： 脊髓梗死作为血管病的一种，病变范围符合血管分布是其最基本的特征。熟悉脊髓血供有助于临床诊断脊髓梗死。
蛇眼征（Snake-eyes sign），又名猫头鹰眼征（Owl-eyes sign），是由于前角细胞受损，脊髓MRI T2WI横断面可见前角对称性T1低信号，T2高信号影，由于灰质前角对缺血敏感，脊髓灰质前角细胞坏死，在影像上呈对称性增强的点状信号，形似蛇眼，故称之为蛇眼征（猫头鹰眼征），往往提示脊髓梗死，如下图。（在下文的描述中统一使用蛇眼征进行描述）。




由于“蛇眼征”的部位处于脊髓沟连和动脉和血管冠之间的分水岭区域，是脊髓灰质前角区域，而前角细胞对缺血缺氧较敏感，因此一旦缺乏血供，此区域容易发生梗死性病变，而表现出“蛇眼征”，如下图。而对于压迫性脊髓病，情形可能略有不同，由于脊髓长期受机械性（突出的椎间盘、骨化的后纵韧带或其他组织的增生）压迫，引起静脉充血梗死，可继发以脊髓前角区域为主的囊性坏死病变，从而形成MRI上可见的“蛇眼征”。在平山病的“蛇眼征”中，推测由于病人屈颈时硬膜囊异常移位和牵紧，引起脊髓前角慢性微循环障碍，随着时间推移可能会引起“蛇眼征”样表现。

“蛇眼征”并不是一项特异性的影像学征象。已有的文献报道，脊髓型颈椎病、肌萎缩侧索硬化、脊髓前动脉综合征、颈椎后纵韧带骨化、脊髓前动脉综合征、平山病、脊髓灰质炎、西尼罗河病毒性脑炎、登革病毒脊髓炎、HIV性脊髓炎、蜱传脑脊髓炎、连枷臂综合征、视神经脊髓炎和副肿瘤性脊髓病均有脊髓MRI“蛇眼征”的表现。
本文编译于：Ke G, Liao H, Chen W. Clinical manifestation and magnetic resonance imaging features of spinal cord infarction. J Neuroradiol. 2023 Oct 8: S 0150-9861(23)00248-1.