半月板损伤的MRI诊断基础

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半月板损伤的MRI诊断基础。MRI是诊断半月板损伤的重要手段，但很多临床骨科医生对半月板的MRI阅片还不够熟悉，总感觉似是而非，难以肯定，因此只能依赖于MRI报告来诊断，但MRl报告的诊断准确率并不高。为此我们将从基础说起，发布一系列文章，系统讲述半月板损伤的MRI诊断。

一、首先了解膝关节MRI的扫描截面
任何MRI检查都应该进行矢状位、冠状位和轴位的扫描，三者结合才能够诊断的准确性较高。一般扫描截面间距5mm，但并非所有医院都这样。矢状位：扫描层面垂直于股骨髁后缘连线，可以同时观看到半月板的前后角，但这个扫描位置对前交叉韧带显示不够清晰。
　
所以，一般选择斜矢状位，既可以清楚的显示半月板，也可以同层显示前交叉韧带。
　
冠状位：扫描层面平行于膝关节长轴，可以同时看到内外侧半月板。
　
轴位：扫描层面平行于半月板，很多医生不重视轴位，其实这个位置对于半月板损伤的诊断也极为重要。

二、了解正常半月板的MRI表现
1、信号正常半月板由于含有I型胶原组织，因此不管MRI如何扫描，所有序列半月板成像都呈现均匀的低信号。

2、形态半月板为外周较厚、内侧菲薄的半月形结构，因此，根据MRI切面不同半月板的成像表现为类矩形、蝴蝶结形、三角形，刚开始学习的时候可能感觉很难，但无论如何也要把解剖形态与MRI表现联系起来。

三、了解病变半月板的MRI表现
半月板出现退变（变性）和撕裂时，关节液渗透至板内的变性和撕裂部位，局部质子浓度增高， T1、T2值降低，使低信号的半月板内出现局部高信号，但高信号不等同于损伤（撕裂）。

四、切记半月板的MRI分级
根据MRI所出现的信号不同，Stoller将半月板损伤分为4级，有些医生喜欢称为Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤和Ⅲ度损伤，这给病人造成很大的疑惑及恐慌，因此我个人认为称为Ⅰ级信号、Ⅱ级信号和Ⅲ级信号更为合适。
0级：正常的半月板形态规则，表现为均匀一致的低信号。

Ⅰ级：半月板内部出现小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。组织学表现为半月板内局限性早期黏液样变性，软骨细胞缺乏或出现少细胞区，代表退变性改变。

Ⅱ级：半月板内部出现线形的中等信号增高影，可延伸到半月板的关节囊缘，未达半月板表面。主要原因是半月板中间穿越纤维束将半月板分为上下两半部，起到缓冲作用，正常情况下与半月板的其他部分同为低信号，因而MRI不显像；半月板的黏液样变性最易或首先发生在中间穿越纤维区，MRI呈现水平的略高信号线，它是Ⅰ级信号改变的延续，也代表退变性改变。

Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，通常代表半月板撕裂。Ⅲ级还可进一步进行分型，ⅢA 型：线状高信号影到达关节面边缘；ⅢB 型：不规则高信号达到关节面边缘。

五、掌握半月板损伤的MRI表现
1、信号改变在MRI图像上发现半月板有Ⅲ级信号改变，这是半月板损伤最基本的表现，只要发现明确的Ⅲ级信号就能肯定是半月板损伤。

2、形态改变包括变形、过大、过小、过多、缺口、分离、移位、消失等等。
（1）变形：变形指半月板已经不是正常的体部领结或前后角三角形的结构，可以有各种各样的改变，下面我们把常见的改变分述如下。
领结中断：也就是类矩形或蝴蝶结形的中断，常见于半月板放射状撕裂、瓣状裂等。

三角形变圆顿：已经不是清晰的三角形结构，其尖端变圆顿，预示着半月板游离缘的损伤。

梯形：梯形也比圆顿形损伤更重，一般见于垂直于半月板的长纵裂、瓣状裂或桶柄状裂，撕裂的内侧部分发生移位，残留部分呈梯形改变。

不规则形：半月板的信号已经不能用某一个形态来描述，一般代表半月板的复合裂。

（2）过大：可以为半月板本身过大，只能见于盘状半月板；或者由于半月板堆积，一般见于半月板桶柄状裂。

（3）过小：当我们发现半月板还存在一个很小的信号时，应该想到可能损伤的半月板组织已经发生移位，因此必须认真寻找，看看其他地方例如髁间窝等处是否存在半月板的信号。

（4）过多：一般指出现两个半月板信号，多的原因与少相反，是其他地方的半月板跑到此处来而已。

（5）缺口：领结中断也是缺口的表现，一般预示着半月板体部横形撕裂分离等。

（6）分离：常常指半月板关节囊分离等，可见到后方隐窝消失，高信号垂直贯通。

（7）变位：也有称外移、脱位等，一般预示着半月板环形功能的丧失，常常见于半月板后根撕裂以及完全的半月板体部放射状撕裂。

（8）消失：应该有半月板信号的地方没有半月板信号，所以常常称为鬼影征、空虚征等，与过小有雷同之处，损伤的半月板已经发生移位。

五、半月板损伤诊断的思路——
1、单纯就半月板改变
诊断半月板损伤也就是前面所说的半月板信号以及形态的改变，这是直接的表现，当我们在MRI上发现这些改变，就能够诊断半月板损伤。

2、从邻近病变诊断半月板损伤
如果我们发现邻近的半月板组织有病变，应该推测半月板可能有损伤，这些表现是间接的，还需要其他证据来佐证。例如与半月板毗邻的软骨出现明显的损伤改变，应该想到此处的半月板可能也有损伤。

　当我们已经发现了半月板囊肿，也应该推测到此处的半月板有损伤，阅片时目的性更强，准确性也更高。

3、从发病机制诊断半月板损伤
例如新鲜的ACL损伤，我们从MRI上已经发现了明显的接吻征，应该马上想到可能合并有外侧半月板后根撕裂。

　相反，如果是一个受伤时间已经很长的陈旧ACL损伤，应该想到可能有内侧半月板后角的损伤，Ramp损伤也属于这类，只有这样的思考，我们的诊断才可能更加准确、更加全面。
　总之，MRI是诊断半月板的重要手段，临床骨科医生必须熟悉，运动医学医生必须掌握，多看、多问、多想、与手术所见密切结合能够快速提升你的MRI诊断水平。
来源：动镜相医