脊柱感染性疾病MRI的典型与不典型表现

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脊柱感染性疾病MRI的典型与不典型表现。
磁共振成像 (MR) 是一种有力的诊断工具，可用于帮助评估脊柱感染，并帮助区分感染和其他临床情况。在大多数脊柱感染病例中，MR 典型表现如椎体终板破坏，骨髓和椎间盘信号异常，椎旁或硬膜外脓肿。然而，诊断脊柱感染并不容易，非感染性炎症性疾病和退行性疾病可能类似脊柱感染。必须熟悉可能类似脊柱感染的特征，以避免误诊和不恰当的治疗。  

图片来源：站酷海洛

类似脊柱感染的疾病退行性和炎症性脊柱疾病可能与脊柱感染类似；有必要将这些疾病与感染性脊柱炎区分开来。椎间盘源性椎体退变 (Modic 1 型退变)；急性软骨结节；强直性脊柱炎；SAPHO 综合征，它是滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎的组合；神经病变性的脊柱可导致信号改变，可被误认为是感染。

Modic 1 型退变
临床表现通常有助于区分感染和脊椎病; 然而，如果患者无发热，脊柱感染伴神经根性疼痛可能被误诊为退行性疾病。由于存在骨髓水肿，Modic 1 型退变与感染性脊柱炎类似，在 t2 加权图像上为高信号，增强时出现强化。文献中曾报道过退变椎间盘的强化。在 t2 加权图像上，椎间盘信号无异常增加，软组织无受累，是 Modic 1 型退变的特征性表现 (表)。在严重退变的椎间盘内，可能存在气体，产生真空的外观 (称为真空现象)(图 1c)。如果存在终板破坏，t2 加权图像上椎间盘信号增加，或椎旁或硬膜外脓肿，应怀疑为感染性脊柱炎，而不是 Modic 1 型退变。

急性软骨结节
急性外伤性软骨结节在常规影像学检查中比无症状的慢性疾病少得多。MR 图像显示椎体骨髓水肿包围着引起疼痛的软骨结节，被认为与椎间盘挤压终板有关。根据急性软骨结节的范围和形态，其影像学特征可能与感染性脊柱炎难以区分。软骨结节的血管化和炎症可引起骨髓反应、水肿和增强强化。在 t2 加权图像上，软骨结节周围高信号环的存在有助于将水肿结节与感染性脊柱炎区分开来 (图 2b)，在感染性脊柱炎中，邻近的骨髓通常表现为弥漫性水肿，边界模糊，是典型的慢性水肿。此外，当骨质缺损仅累及一个终板且椎间盘未显示弥漫性信号异常时，应怀疑为急性软骨结节 (图 2)。


强直性脊柱炎
脊柱骨折是晚期强直性脊柱炎的常见并发症。脊柱骨折可分为两类。第一种是脊柱融合后发生的骨折，要么是自发的，要么是创伤后发生的，通常是由强直性脊柱炎相关的骨质疏松引起的。第二种是三柱应力性骨折，通常发生在颈胸和胸腰椎连接处附近。典型的三柱骨折累及椎间隙或关节旁终板。如果在患者进行评估后治疗延迟，应力性骨折部位可形成假关节。在假关节中，x 线片上可以看到终板侵蚀和软骨下硬化，这种表现类似于感染性脊柱炎的 x 线表现 (图 3a, 3b)。磁共振成像可以帮助鉴别假关节和感染性脊柱炎，观察到骨折线延伸到后柱但无椎旁软组织肿胀 (图 3c)。临床背景也有助于鉴别诊断。


图 3  53 岁男性强直性脊柱炎。(a, b) 胸椎正位 (a) 和侧位 (b) x 线片显示有韧带骨化的竹节样脊柱 (箭头)。T10-11 节段可见明显的终板侵蚀、软骨下骨硬化和后凸改变 (箭头)。
(c) 矢状位 t2 加权 MR 图像显示严重的椎间盘破坏 (箭头)，广泛的椎体水肿 (白色箭头)，骨折延伸至后柱 (黑色箭头)

SAPHO 综合征
SAPHO 综合征是指滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨质增生和骨炎的组合的缩写。最常见的骨骼受累部位是前胸壁 (70%-90% 的患者)，其次是脊柱 (约三分之一的患者)。一些研究聚焦于 SAPHO 综合征患者脊柱受累的 MR 成像变化。MR 表现包括骨髓局灶性或弥漫性信号异常，椎旁软组织肿胀（呈高信号），终板不规则，椎间隙狭窄，t2 加权图像上椎间盘信号增加，t1 加权对比增强图像上椎间盘强化 (图 4)。无脓肿或硬膜外受累、多发灶和早期病变有助于鉴别 SAPHO 综合征与感染。有文献描述了存在椎体前角侵蚀的重要性，这是 SAPHO 综合征的一种典型 MR 成像发现 (图 4)。另一脊柱节段出现典型的椎体角侵蚀提示 SAPHO 综合征。

图 4  30 岁女性 SAPHO 综合征。
矢状位 T1-加权 (a) 和脂肪抑制 t2 -加权 (b) MR 图像显示 L5 椎体前上角骨皮质侵蚀 (箭头) 和周围骨髓水肿。骨质侵蚀 (箭头) 累及 L3 椎体下终板前部和上终板后部，同时可见邻近骨髓水肿。

神经性脊柱神经性关节病是一种破坏性的过程，在保护性感觉减弱的情况下，发生在对重复创伤的反应中。糖尿病、脊髓灰质炎、梅毒或其他神经疾病患者易患此病。脊柱神经性骨关节病可单独发生，也可与其他关节神经性骨关节病合并发生。胸腰椎连接处和腰椎最常受累，一个或多个椎节可受累。脊柱神经病变的临床表现和影像表现可能类似严重退行性疾病、脊柱感染或转移性疾病。

在神经性脊柱中，椎体的破坏性变化导致骨折，随之而来的其他变化如骨硬化、大的骨赘形成和椎间隙消失。由于骨折愈合不当，会形成一个大的椎旁肿块 (图 5a)，这个过程的最后阶段是形成假关节。在 x 线片和 CT 扫描上，由创伤性瘫痪或脊髓空洞症或糖尿病引起的神经性脊柱可能类似于感染性脊柱炎。然而，在 T2 加权图像上，神经病变性脊柱的椎间隙和周围骨髓的信号低于化脓性脊柱炎 (图 5b)。真空现象和关节突受累是脊柱神经性关节病的常见表现，提示脊柱神经性关节病 (图 5c)。其他表现，如椎体滑脱、骨关节碎片、关节紊乱、椎间盘周围和椎体强化，在脊柱神经性关节病中比在脊柱感染中更常见。


结论
椎间盘两侧终板侵蚀伴骨髓改变是感染性脊柱炎的典型表现。病变或炎症可扩散到硬膜外腔和椎旁软组织。一些非感染性的情况可能类似脊柱感染。了解这些疾病及其磁共振成像特征是有帮助的。考虑到这些要点，MR 成像对脊柱感染患者非常有益。总结如下：


作者 | 风炎
内容策划 | 小雪球、彭龙
题图来源 | 图虫创意
参考文献
[1] Hong SH, Choi JY, Lee JW, et al. MR imaging assessment of the spine: infection or an imitation? Radiographics : a Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2009 Mar-Apr;29(2):599-612. DOI: 10.1148/rg.292085137. PMID: 19325068.

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来源：影像时间