胸腺肿瘤 Masaoka-Koga分期

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在2017年新版国际肿瘤分期提出较为广泛接受的分期之前，国际胸腺肿瘤协作组织（International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG）仍然建议选用经Koga等修订的Masaoka分期。ITMIG虽然对Masaoka-Koga分期作了详细的解释，但需要前瞻性研究来证实。这就需要一个足够详细数据库来研究这些细节问题。需要统一的标准收集数据，从起点上达成一致。这里所推荐的定义就代表了这样一种统一，这些定义可能存在武断性且很大程度上尚未得到证实，但是将来一旦获得充分的数据则会发生实质的改变。推荐的定义主要集中在病理学分期上，因为这也是Masaoka-Koga分期的焦点所在。2011年，ITMIG为建立一个官方统一的胸腺恶性肿瘤新分期，在Masaoka-Koga分期的基础上建立了数据库。召集了国际上相关领域的专家对Masaoka-Koga分期的细节进行了阐述和明确，以使各中心来源的数据具有统一性和可比性。


图1 Masaoka分期 1981年Masaoka总结了1954-1979年在日本大阪医学院就诊的93例胸腺瘤病人的资料，提出了Masaoka分期，这也是迄今为止应用最广泛的分期系统。该分期将胸腺瘤分为4期，其中Ⅰ、Ⅱ期可以行彻底的手术切除（R0），而大部分Ⅳ期的胸腺瘤病人（8/11）仅能行部分切除手术（减瘤手术）。该分期强调了临床特征的重要性，提出了胸腺瘤临床进程的惰性，从最初局部组织浸润到后期通过淋巴或血运转移，其生存率逐步下降。回顾性研究得出R0切除的3年和10年的生存率分别为89%和75%，提示肿瘤的外侵和彻底的手术切除是重要的预后因子。




图2 1994年Koga等对79例患者分析后对Masaoka分期进行了修订，修订后的分期系统得到了广泛应用。将其中的一些内容进行了简化，部分情形得到了降期。Koga认为显微镜下的包膜受侵并不是真正意义上的外侵，除非肿瘤真正突破了包膜，将原来Masaoka分期中Ⅱb期降到了Ⅰ期。并对Masaoka分期中Ⅱa和Ⅱb期进行了重新定义，将显微镜下外侵突破了包膜定为Ⅱa期，肉眼可见侵犯到周围脂肪组织定义为Ⅱb期。后期统计的生存曲线显示，Masaoka-koga分期中Ⅰ期与Ⅱ期，Ⅲ期与Ⅳ期没有差别，高分期中肿瘤复发和死亡率更高，认为4期的分期系统又可以简化为有外侵（Ⅲ期/Ⅳ期）和无外侵（Ⅰ期/Ⅱ期）两大类胸腺瘤。值得一提的是Masaoka-koga分期是目前唯一通过了大样本(1320例)验证的分期系统，也是目前ITMIG和IASLC组织制定新分期过程中建立数据库的基础。实际上，对声称应用Masaoka分期的许多机构和作者再核查时，发现实际上应用的是Koga修订后的分期。



图3 Masaoka和Koga分期都存在一些模糊的术语定义，尤其是对某些细节未作出明确的定义，造成学术界的许多混乱。为此，ITMIG首先由核心工作组起草推荐定义，再交由扩展工作组提炼，并于2010年11月16日ITMIG举办的定义和术语研讨会上进行了进一步修订，最终经ITMIG全体成员讨论后于2011年2月经ITMIG批准并被采用。其灵魂内容是ITMIG对Masaoka-Koga分期系统的许多细节问题给出了较明确定义与解释，旨在使得大家在应用Masaoka-Koga分期的过程中更加一致，以利于相互合作、资源共享，同时便于前瞻性数据的正确收集，最终提出更合理的分期系统供临床使用。

图4 Masaoka-Koga I期 I期 胸腺瘤定义为未侵透包膜。侵及但未侵透包膜分为I期，局限性胸腺瘤。肿瘤必须侵透包膜才能定义为侵袭性胸腺瘤（此时不再为I期）。胸腺瘤侵犯或部分侵犯纤维包膜归为非侵袭性，包膜缺失不能归为侵袭性。

图5 Masaoka-Koga IIa期 II期 侵透包膜的胸腺瘤应分为II期。如果对包膜周围组织的镜下侵犯是局限的，那么肿瘤应该是IIa期，微小浸润。如果证实肿瘤的浸润超出了包膜，不管侵及胸腺周围脂肪还是侵及胸腺瘤周围的正常胸腺，都应归为II期。与之相反，如果肿瘤在包膜缺失的区域与邻近组织有简单的接触，那么肿瘤就不应该被定义为侵袭性，而应该被归为I期。只有镜下证实对邻近结构有浸润才能被诊断为侵袭性胸腺瘤，如果只是肉眼怀疑浸润而没有得到镜下证实，那么最初的怀疑在最终分期时不予考虑。在收集前瞻性数据时必须注意到这一点，以便更好的完成对该分期的细化。最初的Masaoka分期系统对可疑侵犯不需要进行镜下确认。但是，ITMIG共识与其它恶性肿瘤的分期方法一致，其重点在于镜下诊断而非肉眼表现。此外，该共识对Masaoka-Koga分期系统作出了更加合理的修改，将IIa期命名为镜下证实的微小浸润，IIb期为镜下证实的肉眼侵犯。如图所示为侵透包膜的IIa期胸腺瘤

图6 Masaoka-Koga IIb期 Masaoka-Koga分期中IIb期肿瘤是指镜下证实的肉眼侵犯到周围正常胸腺或纵隔脂肪组织。建议还应该将侵及而没有侵透纵隔胸膜或心包的肿瘤包括在内，但这可能难以区分。不论何时，如果肿瘤延伸到临近纵隔胸膜或心包而没有浸润，那么应该注明肿瘤与纵隔胸膜或心包的距离。A、B所示为Ⅱb期胸腺瘤。A图可见局部区域侵犯；B图可见广泛累及周围纵隔脂肪组织，但未累及胸膜或心包。肿瘤穿透胸膜腔侵犯到脏层胸膜也应该归为III期。如果脏层胸膜被破坏，应该在病理报告中注明，必要时可应用弹力蛋白染色。肿瘤侵犯到肺实质或侵犯无名静脉或其它血管结构，不管是部分侵犯还是侵透，只要镜下证实就应归为III期。尽管肿瘤侵犯膈神经或迷走神经在Masaoka-Koga分期中没有详细说明，建议将其归为III期。受侵犯的器官以及侵犯的程度（侵及或侵透）应该被记载以便进一步研究。III期应遵循的原则是镜下证实，而不能仅依靠肉眼诊断。因此，仅仅是与肺、膈神经或心包等结构粘连而缺乏镜下证实的侵犯不能分为III期。只有侵犯到心包内结构时，才能肉眼诊断III期。主动脉、上腔静脉或肺动脉外表面的孤立种植结节，应归为IVa期。

图7 Masaoka-Koga III期 III期 Masaoka-Koga分期中的IIb期和III期对心包的描述比较模糊。我们建议所有侵及（不管是部分侵犯还是侵透）纵隔胸膜或心包的肿瘤都应该被分为III期，前瞻性的数据在收集的时候都应该注意这些细微差别。如果仅仅是侵犯到心包的纤维层或侵透浆膜层或心包浆膜层的表面，那么在病理报告中必须予以注明。纵隔胸膜是一种含实质较少的结构，建议邻近肿瘤的弹力层不连续定为纵隔胸膜受侵犯的证据（图4A，图4B）。A、B所示为Ⅲ期胸腺瘤。A图可见肿瘤侵犯纵隔胸膜，或部分侵犯心包或血管；B图可见肿瘤侵透心包、脏层胸膜或膈神经。
图8 Masaoka-Koga IV期 IVa期 孤立于原发肿瘤的胸膜或心包肿瘤结节应归为IVa期。这些孤立的肿瘤结节可以位于脏层或壁层胸膜或心包或心外膜表面（图5A）。胸腺恶性肿瘤直接侵犯到心包或胸膜表面，而非孤立的结节应归为Ⅲ期。IVb期 肿瘤累及胸腺周围淋巴结为IVb期。这包括前纵隔、气管旁和隆突下淋巴结以及沿胸腺上极走行的淋巴结。纵隔其它部位的淋巴结或胸腔内的淋巴结转移也应归为IVb期。胸腔外淋巴结（邻近胸腺的颈部淋巴结除外）应该考虑为远处转移（但是并不会改变分期），这与其它肿瘤的定义相一致（例如肺癌）。结节位于肺组织内，且结节和胸膜表面之间有正常肺组织被定义是远处转移。累及胸腔外组织（邻近胸腺的颈部区域除外）也应归为远处转移（图5B）。A、B所示为IV期胸腺瘤。A图可见胸膜或心包表面的孤立性结节，归为Ⅳa期；B图可见淋巴结转移、胸腔外转移或肺内结节。

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