胸腺肿瘤淋巴结分区及清扫

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胸腺肿瘤是少见的胸部恶性肿瘤，最常见的病理类型为胸腺瘤、胸腺癌(TC)和神经内分泌胸腺肿瘤(NETT)。R0完全切除，对胸腺肿瘤的生存率和复发率影响最为显著。胸腺瘤中淋巴结清扫(LND)的益处仍有争议且未得到充分研究。以往普遍认为胸腺肿瘤很少发生淋巴结转移，故手术切除时很少提及淋巴结清扫或采样，但近年来淋巴结转移的问题得到越来越多的重视。既往普遍采用的胸腺肿瘤分期体系为Masaoka-Koga分期，淋巴结转移被笼统归入Ⅳb期，与远处脏器转移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、将淋巴结转移与远处转移进行区分的同时提出了对应胸腺肿瘤的淋巴结分区，并据此将淋巴结转移划分为N0-2(N0：无淋巴结转移，N1：前纵隔淋巴结转移，N2：深纵隔及颈部淋巴结转移)。近年来的研究表明淋巴结转移的发生率根据胸腺肿瘤的组织学类型和局部进展程度而不同。ChART进行的一项外科前瞻性多中心临床研究发现，经过意向性的淋巴结采样或清扫，胸腺瘤淋巴结转移的发生率提高为2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴结转移率提高为25%(6/24)，而胸腺神经内分泌肿瘤则高达50%(4/8)，并且随着肿瘤T分期的提高，淋巴结转移率明显增加，该研究被认为开启了胸腺肿瘤淋巴结清扫的新时代。总体上胸腺肿瘤淋巴结转移率不高(5.5%)，但淋巴结转移患者预后明显较差，考虑到淋巴结清扫可以显著提高转移淋巴结的检出率，有助于精准分期，因此推荐胸腺切除术中切除任何可疑转移淋巴结；对于高T分期(T3以上，累及邻近器官)和组织学恶性程度高(尤其是NETT)患者，推荐行系统性的前纵隔和深纵隔淋巴结清扫。（【指南】胸腺肿瘤规范化外科治疗）

图1 N1：前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结界限

图2 N2：中纵隔淋巴结和颈深部淋巴结界限

图3 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）

图4 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）

图5 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）

图6 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）

图7 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）

图8 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）

图9 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）

图10 胸腺肿瘤的淋巴结分区（第8版UICC/AJCC胸腺肿瘤TNM分期）




图11 胸腺肿瘤淋巴结清扫的重要性






图12 Lymph Node Dissection in Thymic Malignancies

图13 不同组织对胸腺肿瘤淋巴结转移的界定

图14 胸腺上皮肿瘤世界卫生组织分类

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