弥漫性磨玻璃密度（GGO）的鉴别诊断

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图1:GGO的病理机制是肺泡的部分塌陷或充盈，或因间质组织增多而受压。

肺泡可能充满：漏出液（肺水肿、炎症反应）、吸入物质、透明膜病变（ARDS）、粘蛋白（肺粘液腺癌、肺泡蛋白沉积症）、脓、血、细胞（腺癌、淋巴瘤）

肺泡塌陷可能由以下原因引发：
支气管长期阻塞并持续吸收残余空气

周围间质结构的增加发生在：结节病、机化性肺炎、纤维化肺病

指导鉴别诊断的3个问题：
1.）这是一种病态吗？（注意扫描深度和扫描的整体质量）模拟GGO最常见表现之一是吸气深度不足和依赖性肺不张(图2 &;3)。观察气管后壁膜部有助于确定患者是否充分吸气(图2)。依赖型肺不张在后部和椎体附近的典型分布有助于与GGO相鉴别。深吸气或俯卧位的第二次扫描有助于先前通气较少的肺部区域通气(图3)。另一个陷阱是将正常肺组织在马赛克灌注或空气潴留归类为GGO。在这种情况下，吸气和呼气时的扫描都是强制性的：
病理学：
空气潴留和马赛克灌注（=血流减少，图4)
低密度=病理性
高密度=正常肺
呼气时差异会增加(即正常肺变得更致密)。

病理学：
GGO
低密度=正常肺
高密度=病理性
呼气时差异将减小(正常肺变得更致密，更难与GGO区分开)
如果所有三种模式(正常、GGO、空气潴留)都存在，各个模式区别变得困难。这种组合本身对过敏性肺炎是特异的，被称为乳头奶酪征(图5)。


图2:肺上部网状异常和磨玻璃影。呼气时(左图)，气管后壁膜部向前隆起(黑色箭头)，肺实质显示明显更高密度，降低了真实病理变化的可见性；深吸气(右图)。

图3：左图，后下叶的GGO表示依赖性肺不张。在右图中，俯卧位重复扫描后，GGO消失，可以与病理性肺改变（如肺间质异常）区分。

图4：若有马赛克灌注，密度较小的部分（蓝色圆圈）为病理肺，密度较高的部分为正常肺。健康的肺组织显示更多、更粗的血管（黑色箭头）。

图5:乳头奶酪征由3种不同的模式组成:GGO(白色箭头)、正常肺(黑色箭头)和马赛克灌注/空气潴留(蓝色圆圈)。过敏性肺炎典型病例。

2.）GGO是急性还是慢性？
（图6)急性：不到几周，大多数影像学表现帮助不大，因为它们在急性期是非特异性的。临床症状和病人的病史更重要。
慢性：超过6周，在慢性期，有一些重要的影像学表现可以指导诊断（见下文）。

陷阱：复发性急性GGO可能被误解为慢性（例如肺肾综合征中的肺出血）；支气管肺泡灌洗可导致两个方向的图像突然变化:密度减少(如肺泡蛋白沉积症改善)或密度增加(残余液体)。

图6：诊断方法应根据GGO是急性（少于几周）还是慢性（超过6周）进行调整。

3.）患者的病史如何？
表1：弥漫性GGO的临床特征及相关病理

影像学表现回顾：
1.）GGO的空间分布急性GGO的所有原因都可能导致类似的模式，使分布在急性情况下变得不那么重要。一般可以区分以下分布：中下肺vs.上肺区（图7&8），和外周肺区与中央肺区（图9&10）。

图7:GGO中下肺分布的病理改变；为NSIP病例。在慢性GGO的较低分布中，最重要的位置之一是肋膈角，它可能涉及（NSIP， DIP）或保留（HP）。

图8：上肺区及下肺叶背段，如图所示为轻度HP病例。HP -过敏性肺炎，RB -呼吸性细支气管炎

图9：外周分布(A)常见于不同间质性肺炎。b)显示了周围GGO和实变的OP病例（黑色箭头）。

图10: 一个急性肺炎病例。HP -过敏性肺炎PAP -肺泡蛋白沉积症

2.）影像表现
非特异性间质性肺炎Non-specific interstitialpneumonia (NSIP)
脱屑性间质性肺炎Desquamative interstitialpneumonia (DIP)
呼吸性毛细支气管炎Respiratory bronchiolitis (RB)
淋巴细胞性间质性肺炎Lymphocytic interstitialpneumonia (LIP)
滤泡性细支气管炎Follicular bronchiolitis (FB)
过敏性肺炎Hypersensitivity pneumonitis (HP)
机化性肺炎Organizing pneumonia(OP)
嗜酸性粒细胞性肺炎Eosinophilic pneumonia(EP)肺泡蛋白沉积症Pulmonary alveolar proteinosis(PAP)
寻常型间质性肺炎usual interstitial pneumonia(UIP)
纤维化改变（NSIP，其他疾病的晚期，如HP, DIP, LIP）：初诊应评估是否有纤维化改变，包括不规则网状、牵拉性支气管扩张、蜂窝样变和肺容量减少(图11)。非特异性间质性肺炎中GGO较多，蜂窝样变较少，而GGO在普通间质性肺炎中较少见。

图11: GGO伴有纤维化改变，如不规则网状(白色箭头)、牵引性支气管扩张(黑色箭头)和容积减少(箭头)，是非特异性间质性肺炎(NSIP)的典型表现。在这种情况下，因为只有很少的GGO，鉴别寻常型间质性肺炎（UIP）。气道壁增厚，炎性支气管扩张，空气潴留/和树芽征：这些表现在大小气道疾病中都很常见。如果存在明显树芽征，则很可能发生感染(图12)。支气管扩张通常是不可逆的(特别是如果有囊性支气管扩张，因为这类似于长期存在的病理)。GGO区的圆柱形支气管扩张可能在恢复期消退(图13)。
图12:树芽征对于感染来说是非常特异(有一些罕见的例外)。病理机制是细支气管和肺泡内的碎屑，导致枝芽典型形状的密度增加。当炎症开始在细支气管周围扩散时，树芽可边界清晰(黑色箭头)或与支气管血管周围GGO融合成片(白色箭头)。
图13:如果发现GGO伴有炎症性支气管扩张(黑色箭头)和气道壁增厚(白色箭头)，主要鉴别诊断包括感染性气道疾病(如囊性纤维化加重)。明显马赛克灌注和空气潴留（HP）：结合GGO，这是过敏性肺炎的典型模式(图4)。囊肿（DIP和LIP）：（图14）GGO在其他囊性疾病中不太常见，伴有囊肿的急性GGO的鉴别诊断应包括肺囊虫感染(30%的病例出现囊肿)，以及慢性脱屑性和淋巴细胞间质性肺炎。
图14:弥漫性GGO和囊肿(黑色箭头)可能发生在肺孢子虫感染(PCP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)中。肺气肿（DIP&RB）：（图15）肺气肿、GGO、吸烟史和囊肿足以诊断DIP，无需活检。然而，由于肺气肿的高患病率，这一发现不应被过度解读，因为它可能只是与不同的疾病共存。
图15：吸烟是脱屑间质性肺炎（DIP）和呼吸性细支气管炎（RB）的典型危险因素，肺气肿（黑色箭头）常作为辅助影像学发现，如本例DIP患者。疯狂铺路石（PAP）：在慢性GGO，额外的小叶间隔增厚应包括肺泡蛋白沉积症作为鉴别诊断(图16)。小叶间隔增厚不会改变急性GGO的鉴别诊断。伴随着明显光滑小叶间隔增厚伴有积液怀疑是流体静力性水肿。
图16:疯狂铺路石是肺泡蛋白沉积症的典型表现。在急性情况下，除了小叶间隔增厚外，鉴别诊断基本上与GGO相同。结节(感染、误吸、HP、RB、FB、肺侵袭性粘液腺癌、结节病):小叶中心型结节:这种模式显示胸膜下的间隙不明显，结节之间距离均匀，类似于支气管周围炎、纤维化或淋巴浸润。与GGO一起，通常见于过敏性肺炎、非典型感染、呼吸性细支气管炎和滤泡性细支气管炎(当结节为GGO密度时-图17)或感染、肿瘤、误吸支气管内播散(当结节为实性时-图18)。
图17:小叶中心型GGO结节间距均匀，显示胸膜下保留。根据病因(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎或滤泡性细支气管炎)，代表不同种类细胞的支气管周围浸润。
图18：在吸入性、肿瘤支气管内扩散或感染时，实性结节可与弥漫性GGO同时出现，在通常表现为GGO结节的疾病（如过敏性肺炎）中也很少出现。实变（误吸、OP、EP、肺浸润性粘液腺癌）：虽然从 GGO 到实变的谱系是连续的，但一些病理通常发生在 GGO 旁边的实变（图 19）。
图19:在急性间质性肺炎(a)中，实变(黑色箭头)通常代表肺泡完全充满透明物质。肺粘液腺癌(b)可显示广泛的GGO区(这是由排列在支气管内壁的肿瘤细胞产生的粘液)和浸润风险增加的实变区。淋巴结肿大（结节病，流体静力性水肿，感染)：双肺门和纵隔淋巴结肿大在结节病中很常见。淋巴结通常在流体静力性水肿和感染时增大。
以GGO为主要模式之一的病理：1.）急性：非典型感染：引起感染最常见的非典型病原体包括病毒、耶氏肺囊虫（图20）和细菌，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体和肺炎支原体。与常见的肺部感染相比，非典型感染可能会引起更轻微的呼吸道症状，没有明显的白细胞增多，并且通常对经验性抗生素治疗没有反应。分布：斑片状、弥漫性或小叶中心型GGO(常见于病毒性和耶氏肺囊虫感染)影像表现：囊肿（PJP耶氏肺孢子菌）；气道壁增厚；小叶中心结节；马赛克灌注和空气潴留
图20:在这个肺孢子虫肺炎病例中，GGO是双侧弥漫分布的主要模式。根据是否使用吸入性药物，上区或下区可能在更大程度上受到影响，这表明在急性弥漫性GGO病例中分布模式价值有限。
肺水肿：肺水肿是由静水压或渗透压变化引起的，和/或毛细血管通透性增加。在肺动脉高压增加的情况下，肺水肿从血管充血发展为间质性水肿，最后肺泡水肿。弥漫性肺泡损伤（DAD）时，毛细血管通透性增加是常见的，请参阅下文。分布：取决于患者体位、肺结构、心脏病和神经源性效应(图21)影像表现：肺水肿是GGO合并明显的光滑小叶间增厚的最常见原因，然而，这本身仍然是一个非常非特异性表现。
图21:在急性情况下，GGO分布不适于指导诊断。两个不同患者肺水肿。当综合考虑急性GGO、心脏或肾脏疾病史和积液时，可以做出正确的诊断。
肺出血图22)。肺出血可以是局灶性或弥漫性的。HRCT可确定局灶性肺出血的原因，包括支气管扩张、恶性肿瘤、外伤、足菌肿和血栓栓塞性疾病。弥漫性肺出血是血管炎、肺肾综合征或凝血功能下降等系统性疾病的表现。分布：非特异性，局灶性或弥漫性，对称或不对称的GGO影像表现：实变；小叶中心GGO结节；亚急性期小叶间隔增厚，此时位于间质内淋巴管上的出血被清除。
图22：肺出血（系统性红斑狼疮）可能显示GGO小叶中心结节（蓝圈）合并为局灶性（黑色箭头）或最终弥漫性GGO。
弥漫性肺泡损伤（DAD）：DAD是成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的病理相关性，ARDS可继发于多种原因（例如外伤吸入性损伤、感染、多器官功能障碍，等)或特发性（=急性间质性肺炎）。分布：从外围开始，然后是弥散分布。影像表现：斑片状实变=肺泡内透明组织(图23)。存活患者的肺前部可见纤维化特征，这代表呼吸机相关的肺损伤。
图23: 急性间质性肺炎初次、6周后和)14周后肺部影像学变化。弥漫性GGO转变为局灶性实变(黑色箭头)，实变区是由于肺泡内形成了透明膜所致。
误吸：误吸表现为急性发作，发生在多种疾病中，如胃食管反流病或吞咽困难(神经源性疾病)。分布：取决于患者体位。在卧位患者中，GGO或实变经常见于上叶后段或下叶背段。在站立位患者中，GGO或实变通常局限于下叶基底，主要在右侧。影像表现：树芽征；实变
急性过敏性肺炎（HP）：HP的急性表现很少见，外观与HP的亚急性期相似（见下文）。
急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）：（图24)。AEP的特征是呼吸道症状急性发作，常见于吸烟者。虽然支气管肺泡灌洗和病理显示嗜酸性粒细胞浸润，AEP患者经常缺乏外周嗜酸性粒细胞增多。虽然皮质类固醇可能在几天内迅速改善，AEP也可能发展为致命的ARDS。分布：弥漫性或广泛性GGO影像表现：实变；非特异性光滑小叶间隔增厚；结节
图24：急性嗜酸性粒细胞肺炎显示弥漫性大叶性GGO伴实变（黑色箭头）。使用皮质类固醇后改善。
2.）慢性：非特异性间质性肺炎（NSIP）：（图25)。NSIP可能是细胞性的(炎症较多，可能可逆)或纤维化的(不可逆)。其最常见的关联是结缔组织疾病，当这种患者出现NSIP模式时，即使没有活检也足以诊断。分布：NSIP主要发生在肺部的下部且靠近胸膜区域，50%的NSIP病例保留胸膜下区；累及肋膈角。影像表现：细胞性：细网状和牵引性支气管扩张是可能的（这些可能相当广泛，但仍然是可逆的）纤维化：不规则网状和牵引性支气管扩张; 蜂窝样改变是罕见，与通常的间质性肺炎（UIP）相比很轻微。
图25:非特异性间质性肺炎(NSIP)中，GGO的周边分布区 (黑色箭头)。胸膜下肺的保留对NSIP是特异的。
脱屑性间质性肺炎(DIP)和呼吸性细支气管炎(RB)图26)。吸烟者细支气管周围肺泡巨噬细胞的炎症反应RB和DIP有很强的重叠。它们经常共存，因为它们类似于同一病理谱系的不同表现。吸烟史、GGO、肺气肿和囊肿足以诊断DIP而无需活检。分布：小叶中央GGO（RB）；下部和外周GGO（DIP）影像表现：囊肿(没有其他囊性肺病多)；肺气肿；马赛克灌注和空气潴留（不如过敏性肺炎多）
图26:吸烟史、较低分布的GGO和囊肿(白色箭头)是诊断脱屑性间质性肺炎(DIP)的关键表现。
淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）和滤泡性细支气管炎（FB）：（图27)。间质(LIP)和细支气管周围(FB)的淋巴滤泡浸润；LIP和FB有很强的重叠。它们经常共存，因为它们类似于同一病理谱系的不同表现。有免疫抑制或结缔组织疾病(尤其是干燥综合征)病史的患者更有可能诊断为LIP或FB。分布：小叶中心GGO（FB）；斑片状GGO（LIP）影像表现：囊肿使LIP更容易发生，并且可能是LIP中唯一表现，特别是与干燥综合征相关；有时淋巴周围结节和实变(LIP)；罕见轻微的马赛克灌注和空气潴留。
图27:在患有免疫抑制或结缔组织疾病的患者中，弥漫性GGO伴囊肿(黑色箭头)，鉴别诊断必须包括淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)。然而在干燥综合征患者中，囊肿可能是唯一没有任何GGO的影像学表现。
机化性肺炎（OP）：（图28)。50%的OP是特发性的(=隐源性OP；COP)，50%与其他疾病(特别是感染和过敏性肺炎)有关。OP对类固醇有反应，但在治疗结束后可能复发。分布：下肺叶；胸膜下或支气管血管周围呈曲线状。影像表现：肿块状或局灶性实变；反晕或环礁征=周围实变伴有中心GGO。
图28:机化性肺炎有不同表现。a)支气管血管周围OP伴有反晕征(中央GGO，周围实变边缘)。b)OP位于后下叶的外围(黑色箭头)。
亚急性/慢性过敏性肺炎（HP）：（图5)。对有机抗原暴露的超敏反应（例如鸟粪，干草等)导致症状持续数周至数月。暴露于大量抗原后的急性进展是罕见的。分布：局部斑片状和双侧；上肺，但也可能累及中下肺；保留肋膈角。影像表现：明显马赛克灌注和空气潴留；小叶中心GGO结节代表细支气管周围炎症（HP是GGO结节的最常见原因，这些结节与抗原暴露一起具有诊断意义）；小叶中央 GGO 结节代表细支气管周围炎症（HP 是 GGO 结节的最常见原因，这些结节与抗原暴露一起具有诊断意义）；乳头奶酪征；慢性HP的其他纤维化改变。
嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）：（图 24)。EP显示肺周围嗜酸性粒细胞浸润和血液嗜酸性粒细胞增多。慢性EP是最常见的特发性嗜酸性粒细胞疾病。根据EP的亚型，有几种临床关联，特别是哮喘(慢性EP和其他)、心脏和神经系统(嗜酸性粒细胞增多综合征)、中枢神经系统和皮肤(嗜酸性粒细胞血管炎= Churg-Strauss综合征)。分布：上部和外周；有时为支气管血管周围（慢性嗜酸性粒细胞性肺炎）；弥漫性GGO（嗜酸性粒细胞增多综合征）影像表现：实变和反晕征（慢性嗜酸性粒细胞性肺炎）；小叶中心型GGO结节（Churg-Strauss）
结节病：（图29)。通常肺结节病的典型表现是淋巴周围分布。极少数GGO可能是主要表现模式。分布：外周斑片状GGO（代表多发性微小肉芽肿引起的肺泡萎陷）影像表现：纵隔和双肺门淋巴结肿大；其他更典型的结节病表现为结节周围的实变（星系征）和淋巴周围结节；其他结节病更典型的表现，例如被结节（=星系征）和外淋巴结节包围的实变。
图29：肺结节病的少见表现为弥漫性双侧GGO。GGO的印象仅仅是由于肺间质中大量微小结节导致邻近肺泡塌陷而产生的。（肺结节病典型表现为淋巴周围分布的多发结节）
肺粘液腺癌图30)。而非粘液性腺癌更可能导致单发GGO结节，粘液型沿着细支气管的内壁生长（=鳞状生长），分泌液体并导致支气管肺炎样图像。患者可能产生大量水样痰（=支气管溢液）分布：非对称局灶性或弥漫性，单侧或双侧影像表现：小叶中心结节常见；实变；疯狂铺路石
图30:肺粘液腺泡状腺癌，大部分GGO是排列在细支气管内侧的肿瘤细胞分泌的粘液。只有较小的实变区(黑色箭头)。如果实性部分尺寸增大，这可能提示侵袭性增加。
肺泡蛋白沉积症（PAP）：（图16)。自身免疫反应导致肺泡中脂蛋白的清除减少。近90%为特发性，症状无特异性。CT可以指导支气管肺泡灌洗，监测治疗效果。分布：弥漫性和区域分布影像表现：疯狂铺路是典型但非特异性的。支气管肺泡灌洗后，GGO下降，而间隔增厚仍可能存在。
「ABCs」分类：A：肺泡蛋白沉积症、ARDS等；B：肺泡出血、呼吸性细支气管炎相关性间质性肺疾病；C：CMV/PCP、肿瘤及淋巴增殖系统疾病、CTD-ILD；D：药物毒性、脱屑性间质性肺炎；E：过敏性肺炎、嗜酸性肺炎、水肿；F：纤维化；G：肉芽肿性疾病（例如：结节病）。

来源：博雅影像学翻译