低剂量CT筛查中胸膜旁肺结节管理指南更新

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▼背景：
肺癌是全球癌症死亡的首要原因，低剂量 CT 筛查对早期肺癌诊断意义重大。
胸膜旁肺结节（PFNs）定义：与任何胸膜表面（包括肋胸膜、纵隔胸膜、膈胸膜和叶间裂）距离为 0mm 的结节。

PFNs的研究综述

PFNs在肺癌筛查中的定义、分类

肺癌低剂量CT筛查中PFNs的总结

PFNs分类
典型PFNs：附着肺裂，均质实性、边缘平滑，呈椭圆、扁豆或三角形，类似肺内淋巴结，多在裂隙旁。
非典型 PFNs：符合典型特征却未明显附着裂隙（可能因裂隙 CT 下不可见），或附着肺裂，一侧凸一侧圆。
非 PFNs：未受裂隙影响，仅在裂隙中生长，包含有毛刺等恶性特征的结节。

指南更新
旧版（2019）：
分类标准：胸膜附着结节（≤10mm）归为3类（可能良性，6个月随访）或4类（可疑恶性，3个月随访/PET-CT）。
争议点：大量良性结节被过度归类为高风险，导致假阳性率高，患者焦虑和医疗资源浪费。

新版（2022）：
核心变更：符合形态学特征的胸膜附着结节（形状规则、边缘光滑、≤10mm）统一降级为2类（良性），仅需年度随访。
覆盖范围扩展：从“肺裂附着”扩展至所有胸膜表面（肋、纵隔、膈胸膜），简化分类逻辑。
过去相关术语使用混乱，如今统一称为胸膜旁肺结节。

良性可能胸膜旁肺结节特征形态学特征：
形状：三角形（占44%）、透镜形、椭圆形或半圆形（受胸膜张力塑形）。
边缘：光滑锐利，无分叶、毛刺或浸润性生长。
大小：平均直径≤10mm（6-10mm为关键优化区间）。
密度：均匀实性，无空洞或脂肪成分（脂肪成分需排除错构瘤）。

病理基础：
肺内淋巴结：占比约50%（Shaham等，2010），生长缓慢，无恶性潜能。
炎性肉芽肿：多见于既往感染或职业暴露史患者。

研究支持：I-ELCAP数据：6-10mm胸膜结节中，99%为良性（Zhu等，2020）。
NELSON试验：追踪794例典型肺裂附着结节，无一例恶变（de Hoop等，2012）。

胸膜旁肺结节形态分类：(A)圆形，宽度/长度大于0.66；(B)透镜形；(C)半圆形，向肺凸出，胸膜附着面宽；(D)三角形；(E)多边形，与肺的边界直且凹；(F)不规则，不符合上述任何形状。形态规则提示良性，不规则形提示恶性。

怀疑恶性结节的影像标志与临床意义
关键CT征象：
水母征（Jellyfish Sign）：结节与胸膜接触面出现≥3条线性分隔（敏感性89%，特异性94%）。
胸膜增厚或“裙边征”：接触面胸膜厚度＞1mm，伴强化。
多发胸膜牵拉：≥2条胸膜牵拉带（OR=9.30，P=0.001）。
胸膜接触面积：结节与胸膜接触面＞50%结节直径（OR=1.05，P=0.01）。

临床影响：分期升级：胸膜侵犯（VPI）使肿瘤从T1升级为T2，5年生存率下降10-15%。
治疗决策：需扩大手术范围（如肺叶切除）或辅助化疗（Sun等，2024）。
水母征

结节和胸膜肋之间有多个线性分隔，类似于水母的触须。提示恶性，需要进一步影像评估或短期随访。
裙边征

箭头指向结节边缘的胸膜裙状增厚。不一定恶性，炎症或纤维化也可引起，需结合其他征象或检查综合判断。
（A-C）单足征和（D-F）双足征结节和肋胸膜之间有一/两个线性分隔。
与良恶性的关系尚不明确，如有多条牵拉带需警惕，结合其他征象或检查综合判断。
胸膜牵拉

肺炎、肺结核、肺纤维化同样会形成牵拉带，在发现胸膜牵拉的患者中，恶变比例约为30-40%。如有多条牵拉带需警惕，结合其他征象或检查综合判断。

新指南的临床意义
减少假阳性：NLST数据：应用新标准后，假阳性率降低20%（Hammer等，2022），避免不必要穿刺或手术。
优化资源分配：年度随访替代短期复查：节省3-6个月内的重复CT检查，降低辐射暴露和医疗成本。
患者获益：
心理负担减轻：避免“可能癌症”标签对患者的长期心理影响。
筛查依从性提升：简化流程有助于提高高危人群参与率。

未来挑战与方向扩大安全随访范围：研究5-10mm非典型结节（如边缘轻微分叶但形态规则）的生物学行为。
长期随访数据：追踪10-15mm结节的恶性转化率，验证当前阈值的安全性。

原文链接：
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.240091，
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