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[心胸] 低剂量CT筛查中胸膜旁肺结节管理指南更新

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发表于 2025-3-6 19:00:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
▼背景:
肺癌是全球癌症死亡的首要原因,低剂量 CT 筛查对早期肺癌诊断意义重大。
胸膜旁肺结节(PFNs)定义:与任何胸膜表面(包括肋胸膜、纵隔胸膜、膈胸膜和叶间裂)距离为 0mm 的结节。

PFNs的研究综述
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PFNs在肺癌筛查中的定义、分类
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肺癌低剂量CT筛查中PFNs的总结
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PFNs分类
典型PFNs:附着肺裂,均质实性、边缘平滑,呈椭圆、扁豆或三角形,类似肺内淋巴结,多在裂隙旁。
非典型 PFNs:符合典型特征却未明显附着裂隙(可能因裂隙 CT 下不可见),或附着肺裂,一侧凸一侧圆。
非 PFNs:未受裂隙影响,仅在裂隙中生长,包含有毛刺等恶性特征的结节。

指南更新
旧版(2019)
分类标准:胸膜附着结节(≤10mm)归为3类(可能良性,6个月随访)或4类(可疑恶性,3个月随访/PET-CT)。
争议点:大量良性结节被过度归类为高风险,导致假阳性率高,患者焦虑和医疗资源浪费。

新版(2022):
核心变更:符合形态学特征的胸膜附着结节(形状规则、边缘光滑、≤10mm)统一降级为2类(良性),仅需年度随访。
覆盖范围扩展:从“肺裂附着”扩展至所有胸膜表面(肋、纵隔、膈胸膜),简化分类逻辑。
过去相关术语使用混乱,如今统一称为胸膜旁肺结节。

良性可能胸膜旁肺结节特征形态学特征
形状:三角形(占44%)、透镜形、椭圆形或半圆形(受胸膜张力塑形)。
边缘:光滑锐利,无分叶、毛刺或浸润性生长。
大小:平均直径≤10mm(6-10mm为关键优化区间)。
密度:均匀实性,无空洞或脂肪成分(脂肪成分需排除错构瘤)。

病理基础
肺内淋巴结:占比约50%(Shaham等,2010),生长缓慢,无恶性潜能。
炎性肉芽肿:多见于既往感染或职业暴露史患者。

研究支持:I-ELCAP数据:6-10mm胸膜结节中,99%为良性(Zhu等,2020)。
NELSON试验:追踪794例典型肺裂附着结节,无一例恶变(de Hoop等,2012)。

胸膜旁肺结节形态分类:(A)圆形,宽度/长度大于0.66;(B)透镜形;(C)半圆形,向肺凸出,胸膜附着面宽;(D)三角形;(E)多边形,与肺的边界直且凹;(F)不规则,不符合上述任何形状。形态规则提示良性,不规则形提示恶性。

怀疑恶性结节的影像标志与临床意义
关键CT征象:
水母征(Jellyfish Sign):结节与胸膜接触面出现≥3条线性分隔(敏感性89%,特异性94%)。
胸膜增厚或“裙边征”:接触面胸膜厚度>1mm,伴强化。
多发胸膜牵拉:≥2条胸膜牵拉带(OR=9.30,P=0.001)。
胸膜接触面积:结节与胸膜接触面>50%结节直径(OR=1.05,P=0.01)。

临床影响:分期升级:胸膜侵犯(VPI)使肿瘤从T1升级为T2,5年生存率下降10-15%。
治疗决策:需扩大手术范围(如肺叶切除)或辅助化疗(Sun等,2024)。
水母征
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结节和胸膜肋之间有多个线性分隔,类似于水母的触须。提示恶性,需要进一步影像评估或短期随访。
裙边征
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箭头指向结节边缘的胸膜裙状增厚。不一定恶性,炎症或纤维化也可引起,需结合其他征象或检查综合判断。
(A-C)单足征和(D-F)双足征结节和肋胸膜之间有一/两个线性分隔。
与良恶性的关系尚不明确,如有多条牵拉带需警惕,结合其他征象或检查综合判断。
胸膜牵拉
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肺炎、肺结核、肺纤维化同样会形成牵拉带,在发现胸膜牵拉的患者中,恶变比例约为30-40%。如有多条牵拉带需警惕,结合其他征象或检查综合判断。

新指南的临床意义
减少假阳性:NLST数据:应用新标准后,假阳性率降低20%(Hammer等,2022),避免不必要穿刺或手术。
优化资源分配:年度随访替代短期复查:节省3-6个月内的重复CT检查,降低辐射暴露和医疗成本。
患者获益:
心理负担减轻:避免“可能癌症”标签对患者的长期心理影响。
筛查依从性提升:简化流程有助于提高高危人群参与率。

未来挑战与方向扩大安全随访范围:研究5-10mm非典型结节(如边缘轻微分叶但形态规则)的生物学行为。
长期随访数据:追踪10-15mm结节的恶性转化率,验证当前阈值的安全性。

原文链接:
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.240091
部分图片来源网络,如有侵权,请联系删除。
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