关于肺结节的这4 个临床热点问题

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肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于 3 厘米。其中磨玻璃结节英文简称为 GGO 或 GGN，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或结节。根据结节是否含有实性成分，可进一步分类为纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节。

按组织病理性质，磨玻璃结节可以是良性病变如局灶纤维化、炎症或出血等，或者是癌前病如非典型腺瘤样增生、原位腺癌，也可以是恶性肿瘤如微浸润腺癌、浸润性腺癌或转移癌等。随着 CT 筛查的普及，肺结节的检出率逐年升高，关于肺结节的一些临床诊疗热点也在不断更新，本文就肺结节临床诊疗最新热点进行简要归纳总结。

一、肺结节倍增时间问题
肺结节大小的变化是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volume doubling time，VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此，BTS 指南更推荐肺结节体积作为结节大小的评估指标。
对肺结节增长的判定有很多种方法，不同研究团队的数据有一定差异。归纳总结大体分为：
1. 实性肺结节，平均倍增时间为 149 天；
2. 纯磨玻璃结节，平均倍增时间为 813 天；
3. 混合性磨玻璃结节，平均倍增时间为 457 天。
了解肺结节的倍增时间，有助于我们制定不同的随诊方案。如果肺结节随访后缩小或者消散，则考虑良性病变可能性大；如果长期随访无增大或者实性成分无增多，则可以继续随诊观察；如有肺结节在随访过程中体积增大或者实性成分增多，则考虑恶性可能，需要外科或其他手段进行干预。


二、肺结节外科手术术式问题
NCCN 指南推荐早期肺癌的标准术式为肺叶切除术+淋巴结清扫术，在腔镜普及的时代，优先推荐微创手术治疗。但对于一些磨玻璃结节或者小结节来讲，亚肺叶切除可能会获得与肺叶切除术相似的治疗效果，并且可以尽可能保护肺功能。相关研究近期都更新最新研究结果。
JCOG0201 研究是一项始于 2002 年的前瞻性、多中心、观察性研究。该项研究的目的是确定放射学诊断的早期非侵袭性肺癌的定义。在探索性分析中，对于 ≤2 cm 且实性肿瘤比率 (CTR)≤0.25 的肿瘤，诊断非侵袭性腺癌特异性的点估计为 98.7%。因此，JCOG 肺癌研究小组将这种放射学表现定义为影像学非侵袭性肺癌。
JCOG0201 研究虽然没有直接比较肺叶和亚肺叶切除的优劣，但为后续研究奠定了基础。JCOG0201 研究随访数据结论为 3 cm 以下，CTR≤0.5 的肺结节预后较好，这可能为这部分周围型肺结节患者行亚肺叶切除提供理论依据
JCOG0201 研究术后 10 年长期随访结果更新：
对肿瘤大小为 ≤2 cm、CTR≤0.25 的患者的随访数据显示，术后 10 年以上无复发。

肿瘤大小 ≤3 cm，CTR≤0.5 的患者预后良好。
就肺叶切除术后 10 年 OS 率而言，肿瘤大小 ≤2 cm 和 CTR≤0.25 的患者和肿瘤大小 2-3 cm 和 CTR≤0.5 的患者有相似的良好结果。

这表明这些患者可能适合亚肺叶切除术。
随后进行的 JCOG0804 研究已经 CTR≤0.25，总直径 ≤2 cm 的肺结节完全可以采用楔形切除。2023 年 3 月 6 日，JCOG1211 研究最新结果显示：对于以 GGO 为主的 NSCLC 患者，肿瘤直径在 3 cm 或更小，包括 GGO，即使超过 2 cm，也应考虑将肺段切除作为标准治疗的一部分。
2022 年 8 月 8 日，来自美国纽约长老会医院的 Nasser Khaled Altorki 教授作为研究主席在世界肺癌大会 (IASLC WCLC 2022) 上公布了一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型 NSCLC 的 Ⅲ 期随机对照研究（CALGB140503）的主要终点结果。

研究显示，亚肺叶组和肺叶组的五年无复发生存率分别为 63.6% 和 64.1%，亚肺叶组凭借 1.01（90%CI 0.83-1.24）的 HR 和单侧 0.0176 的 p 值成功通过了非劣效检验，尽管有超过一半（58.8%）的病例接受的是楔形切除。
根据 CALGB140503 研究的数据，结合今年早些时候发布的 JCOG 0802 研究的结果（JCOG 0802 的最终结论为：由于 OS 达到了非劣效性的阳性结果，尽管肺段切除的肺功能保护不及预期，肺段切除仍应成为 CTR>0.5，总直径 <= 2 cm 的周围型肺癌的标准手术方式），可确立亚肺叶切除作为周围型 cT1aN0(≤2 cm) 非小细胞肺癌（肺门和纵膈淋巴结转移阴性）患者的治疗标准。

三、肺结节术中淋巴结清扫问题
目前比较具有共识的是早期肺癌根据术中冰冻结果指导淋巴结清扫，原位腺癌及微浸润腺癌无需行纵隔淋巴结清扫。其他早期肺癌的淋巴结清扫问题仍存在争议。2023 年 2 月 22 日，肿瘤学顶级期刊《胸部肿瘤学》（Journal of Thoracic Oncology）（IF：20.121）在线发布了由复旦大学肺癌研究中心主任、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授领衔的全球首篇关于肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验的结果。
该研究系统验证了可手术肺癌患者淋巴结转移的判断指标的准确性，在国际上首次提出了一个具备可操作性的选择性淋巴结清扫策略，相关判断准确率高达 100%。为早期肺癌的精准治疗及微创化提供了有力依据。具有判断标准有：
1、影像表现为实性成分比例（CTR）≤0.5 的磨玻璃成分为主型肺癌没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；
2、术中冰冻诊断为原位腺癌/微浸润腺癌/贴壁亚型肺腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；3、肿瘤位于肺上叶尖段的患者无需行下纵隔淋巴结清扫；4、肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，无需行下纵隔淋巴结清扫；5、肿瘤位于左下肺背段，且肺门淋巴结阴性，无需行 4L 组淋巴结清扫；6、肿瘤位于左下肺基底段，且肺门淋巴结阴性，无需行上纵隔淋巴结清扫。

四、肺结节术后生存问题
近期研究文献显示：肺原位腺癌及微浸润腺癌术后 10 年复发概率为 0。日本东京国家癌症中心胸外科 Masaya Yotsukura 教授回顾了 1998-2010 年间接受肺癌切除术的 4768 例患者的病理结果。共纳入 524 例根治性切除后 AIS（207 例，39.5%）和 MIA（317 例，60.5%）患者。分析术后复发率、总生存率和继发原发性肺癌的发生情况。随访 10 年更新结果，微浸润腺癌和肺原位腺癌一样，随访中都没有病例出现复发。
该研究发表于 IASLC 官方杂 JTO，说明 MIA 与 AIS 一样的良好预后得到了国际肺癌研究大咖的一致意见。陈海泉教授团队发文揭示肺原位腺癌与微浸润腺癌术后随访 10 年无复发（无论是肺叶切除还是亚肺叶切除），对于外周位置优势型的结节可直接行肺楔形切除。

参考文献:[1]Zhang Yang, Deng Chaoqiang, Zheng Qiang, et al. Selective Mediastinal Lymph Node Dissection Strategy for Clinical T1N0 Invasive Lung Cancer: A Prospective, Multicenter, Clinical Trial. J Thorac Oncol, 2023, undefined: undefined.[2]Jia Meng, Yu Shili, Cao Lanqing, et al. Clinicopathologic Features and Genetic Alterations in Adenocarcinoma In Situ and Minimally Invasive Adenocarcinoma of the Lung: Long-Term Follow-Up Study of 121 Asian Patients. Ann Surg Oncol, 2020, 27: 3052-3063.[3]Yotsukura Masaya, Asamura Hisao, Motoi Noriko, et al. Long-Term Prognosis of Patients With Resected Adenocarcinoma In Situ and Minimally Invasive Adenocarcinoma of the Lung. J Thorac Oncol, 2021, 16: 1312-1320.[4]Li Di, Deng Chaoqiang, Wang Shengping, et al. Ten-year follow-up of lung cancer patients with resected adenocarcinoma in situ or minimally invasive adenocarcinoma: Wedge resection is curative. J Thorac Cardiovasc Surg, 2022, 164: 1614-1622.e1.[5]Li RZ, Qiu B. JCOG lung cancer surgery trial series: review and interpretation. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 2022, 44: 703-711.[6]Tsutani Yasuhiro, Suzuki Kenji, Koike Teruaki, et al. High-Risk Factors for Recurrence of Stage I Lung Adenocarcinoma: Follow-up Data From JCOG0201. Ann Thorac Surg, 2019, 108: 1484-1490.[7]Aokage Keiju, Suzuki Kenji, Saji Hisashi, et al. Segmentectomy for ground-glass-dominant lung cancer with a tumour diameter of 3 cm or less including ground-glass opacity (JCOG1211): a multicentre, single-arm, confirmatory, phase 3 trial. Lancet Respir Med, 2023, undefined: undefined.[8]Saji Hisashi, Okada Morihito, Tsuboi Masahiro, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet, 2022, 399: 1607-1617.

来源：丁香园影像时间
作者：王福栋；