肺结节平直征（刀切征）的病理机制及影像学诊断价值

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肺结节平直征（刀切征）的病理机制及影像学诊断价值
摘要
    平直征（刀切征）是胸部CT中肺结节边缘的局部平直切迹，其形成与肿瘤生长模式及周围组织反应密切相关。本文结合病理机制与影像学特征，探讨平直征在良恶性肺结节鉴别中的价值，并提出综合诊断策略。研究表明，平直征需联合其他恶性征象（如分叶、毛刺）综合分析，其在肺腺癌中的特异性较高，但单独存在时诊断意义有限。

一、引言    肺结节的良恶性鉴别是胸部影像学的重要挑战。近年来，高分辨率CT（HRCT）的广泛应用使得肺结节的形态学特征（如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷等）成为诊断关键。其中，“平直征”（straight edge sign）或“刀切征”（knife-cut sign）作为一种特殊边缘特征，逐渐受到关注。本文旨在通过文献回顾，解析其病理机制及影像学诊断价值。

二、平直征的病理机制    平直征的形成与结节生物学行为及周围结构相互作用相关，良恶性病变中均可出现，但机制不同。

1.恶性结节的病理基础    恶性肺结节（如肺腺癌）的平直征多与以下机制相关：
    1）浸润性生长受限：肿瘤细胞向周围肺组织浸润时，若遇到阻力较大的结构（如血管、支气管或胸膜），局部生长受限，形成平直边界。研究表明，约60%的周围型肺腺癌在HRCT中可见平直征，且多与胸膜凹陷相关（参考文献1）。


上图：右肺中央型肺癌，红箭头指示平直征，黄箭头指示突入气管内。
2）伏壁式生长模式：2015年WHO肺肿瘤分类提出，贴壁型生长（lepidic pattern）的肺腺癌倾向于沿肺泡壁匍匐生长，形成相对规则的边缘，而局部纤维化或间质反应可导致平直切迹（参考文献2）。
3）肿瘤异质性：肺腺癌常表现为混合型生长（贴壁型、腺泡型、乳头型等），不同区域生长速度差异可能导致边缘不规则，其中平直征可能反映侵袭性较低的区域（参考文献3）。

   
上图：肺腺癌，免疫组化高别结果，乳头状癌为主，胸膜下结节显示平直征。

上图：右肺腺癌，（红箭头）可见刀切征。(右上肺结节)肺组织内见一结节状病变，结节内见肿瘤细胞呈腺样(约50%)、乳头状(约30%)、贴壁样(约10%)、复杂腺样及筛状(约5%)、微乳头样(约5%)排列，没润性生长，细胞中-重度异型，核呈卵网形、短杆形或不规则形，染色质增粗，部分可见核仁，核分裂象可见。

2. 良性结节的病理基础良性病变中，平直征的形成机制包括：
1）纤维包裹或瘢痕收缩：炎性肉芽肿（如结核球、隐球菌结节）或机化性肺炎在愈合过程中，周围纤维组织增生可形成光滑的平直边缘（参考文献4）。   

图示：炎性肉芽肿的平直边缘，似乎为刀切。治疗后病灶吸收减少。

机化性肺炎（Organizing Pneumonia, OP）的病理机制病理演变过程：
急性炎症期-肺泡腔内渗出纤维素、炎性细胞（中性粒细胞、淋巴细胞）及水肿液。
机化期（关键阶段）-成纤维细胞和肌成纤维细胞迁入肺泡腔，形成“Masson小体”（纤维母细胞团块），并分泌胶原纤维。病变区域逐渐被肉芽组织替代，形成实性结节或斑片状病灶。
纤维收缩与边缘塑形-机化性肺炎的纤维化过程呈局灶性、不均匀分布，但病灶周围常因肺间质反应性增生形成纤维隔，牵拉病灶边缘使其平直化（图）。
若病灶邻近胸膜，胸膜下纤维化进一步强化平直边缘（参考文献：Park CM et al., Radiology 2009）。

  
  图示：炎性肉芽肿病变，边界垂直胸膜面的平直征，宽基底与胸膜向贴，仔细观察胸膜与结节之间见细线影，代表结节良性特点。

上图：非典型结核球，边界清楚，平直及尖角，周围无卫星病灶，诊断较为困难。左肺上叶前段病灶术后，病理诊断为结核。

结核肉芽肿病理分期：
急性期-结核分枝杆菌感染引发局部坏死性肉芽肿性炎，中央为干酪样坏死，周围包裹类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞及淋巴细胞浸润。
愈合期-机体免疫控制感染后，成纤维细胞活化并分泌胶原纤维，逐渐替代坏死组织和炎性细胞，形成致密纤维包膜。
纤维包裹与收缩-纤维包膜由Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白构成，质地坚韧，均匀包裹肉芽肿（上图）。
  
随着时间推移，纤维组织收缩牵拉周围肺实质，使结节边缘趋于平直光滑（类似“刀切”外观）。
影像对应：CT上表现为边缘平直、密度均匀的结节，常伴钙化（如层状钙化）或卫星灶（周围小卫星结节）（参考文献：Jeong YJ et al., AJR 2005）。   

上图：结核结节，冠状位左肺上叶沿支气管走形方向，病变最大径与肺轴向和纵向成一定角度。平直、尖角征、卫星灶、薄环状钙化影多种征象。

上图：结核结节边界所示（红箭头）边界平直，内部见散在钙化。
   
上图：隐球菌结节，病例来源中国医学影像联盟。
球菌结节（Cryptococcoma）病理特点：新型隐球菌感染形成黏液样肉芽肿，中央为菌体和坏死碎屑，周围可见组织细胞、淋巴细胞及多核巨细胞浸润。
愈合期：巨噬细胞吞噬病原体后，成纤维细胞增殖并形成纤维包膜，逐步取代炎性成分。
纤维化特点：隐球菌结节的纤维包膜较结核球薄，但因含较多黏液样基质，收缩力较弱，边缘平直但可能略不规则。CT上平直征常伴低密度区（黏液成分）或轻度强化。（参考文献：Lindell RM et al., Radiology 2007）
2）胸膜牵拉：部分良性结节（如炎性假瘤）邻近胸膜时，胸膜反应性增厚或粘连可导致结节边缘平直（参考文献5）。

上图：结核结节的胸膜牵拉，慢性纤维化期成纤维细胞增殖，胶原沉积，胸膜增厚（可达数毫米），并与肺实质形成致密纤维性粘连。
结核结节周围的肺组织因纤维牵拉而变形，结节边缘被“绷紧”呈平直状。
影像-病理对应-CT表现：结节邻近胸膜处边缘平直，伴胸膜均匀增厚（无结节样突起），局部可有线状索条影（纤维牵拉）。   

图示中，方框内所示为中央层面的病灶区域，整体观察呈现较为显著的膨隆形态。红色箭头明确标识出病灶局部存在的凹陷特征。黄色箭头则指向受牵拉的条索状影平行延伸至病灶表面，并在病灶表面与胸膜之间呈现平行分布。此外，远端胸膜存在粘连现象。综合这些征象，病灶明显表现出内部促纤维成分的存在，并处于收缩状态。

三、影像学诊断价值    平直征在良恶性鉴别中具有提示意义，但需结合其他影像特征综合分析（表1）。

1. 恶性结节的影像学特征
    平直征伴随其他恶性征象：
分叶征：约80%的恶性结节可见分叶，若合并平直征，特异性显著提高（敏感性72%，特异性89%）（参考文献6）。
毛刺征：毛刺反映肿瘤向周围间质浸润，与平直征共存时高度提示恶性。
胸膜凹陷：平直征常与胸膜凹陷相连，多见于肺腺癌（参考文献7）。
动态变化：恶性结节的平直征在随访中可能伴随体积增大或实性成分增加（参考文献8）。

上图：肺腺癌：80%的恶性结节可见分叶，若合并平直征，特异性显著提高（敏感性72%，特异性89%）。
2. 良性结节的影像学特征
   钙化或脂肪密度：错构瘤或结核球的平直征常伴爆米花样钙化或脂肪密度（参考文献9）。
  
图 1 肺错构瘤的典型表现: 边界清楚肿块，含钙化、脂肪，非钙化部分具有“低密度、低强化”特点，平扫CT值33 HU，增强38 HU

图 2A、B 为同一病例。A． 病理切片( HE × 200) 报告: ( 右上肺结节) 软骨组织呈分叶状，周边被覆支气管上皮呈裂隙状，病变考虑( 肺) 软骨瘤性错构瘤; B． 右肺门浅分叶结节，边界清楚，呈“低密度、低强化”，平扫 CT 值 26 HU，增强 31 HU

图 3A ～ C 为同一病例。A． 病理切片( HE × 200) 报告: ( 右上肺肿物) 送检8cm×6cm×4cm 肺组织一块，内有直径3 cm 灰白色结节一个，质脆。镜下: 符合软骨性错构瘤，未见癌; B、C． 病灶内强化不均匀，但低强化部分与高强化部分的界面仍具有良性病变边缘清楚、 光滑的特点，即“强化分界征”

图 4A ～ C 为同一病例。A．病理切片( HE×200) 报告: ( 右下肺肿物) 肿瘤呈分叶状，表面被覆单层柱状上皮，肿瘤主要由软骨、脂肪和纤维构成，病变符合肺错构瘤; B、C． 病灶呈“强化分界征”，平扫CT值31 HU，增强扫描低强化区 CT值28HU，高强化区 62 HU。卫星灶：结核球周围常见卫星灶，平直征可能由纤维包裹导致（参考文献10）。

  
  病例：该患者为76岁男性，经检查发现患有结核肉芽肿病变。影像学结果显示，右肺上叶分叶状结节影，并呈现尖角征及部分平直征象。此外，周围可见斑点状及小结节状类似病灶伴纤维化病灶，并伴有牵拉性肺气肿改变。综合各项检查结果，最终病理结果证实为结核病变。炎性背景：机化性肺炎的平直征多伴周围磨玻璃影或支气管充气征（参考文献11）。

图示信息，炎性肉芽肿。男，79岁。检查时间（2023.7.9）。左肺舌叶及右肺中叶内侧段明显的长条索状影，左肺舌叶区域更呈现出广泛的支气管扩张及条索影。其中，左肺舌叶的主要病灶表现为片状实变影，其基底部较宽且紧贴纵隔胸膜，远端逐渐变细并向远心端延伸。此外，病灶与胸膜之间呈现出幕状粘连的现象，病灶前缘局部平直并略显内凹。

3. 诊断局限性    技术依赖性：HRCT层厚≤1mm可清晰显示平直征，而常规CT（层厚5mm）可能漏诊（参考文献12）。非特异性：约15%的良性结节（如炎性假瘤）也可表现为孤立性平直征（参考文献13）。

四、综合诊断策略
    基于文献与临床实践，推荐以下诊断流程：
1）多征象联合分析：若平直征合并分叶、毛刺或胸膜凹陷，恶性概率＞85%（参考文献14）。若平直征伴钙化或卫星灶，优先考虑良性病变。
2）功能影像学补充：PET-CT中SUVmax＞2.5支持恶性（敏感性90%，特异性83%）（参考文献15）。动态增强CT：恶性结节多呈明显强化（CT值增加＞20HU）（参考文献16）。
3）短期随访：对不确定结节（直径6-8mm），建议3个月后复查HRCT，观察平直征是否伴随体积变化（参考文献17）。

五、讨论与结论    平直征作为肺结节边缘特征之一，其诊断价值在于反映肿瘤与周围组织的相互作用。尽管在肺腺癌中具有较高特异性，但单独使用时诊断效能有限。未来研究可结合人工智能（AI）模型，量化平直征的角度、长度及其与周围结构的关系，进一步提高诊断准确性（参考文献18）。

结论：平直征是肺结节良恶性鉴别的重要线索，需联合形态学、功能影像及临床背景综合评估。放射科医生应熟练掌握其病理机制及影像特征，以减少误诊并优化临床决策。

参考文献
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