体检 CT 发现小于 6 mm 的肺结节，到底要不要随访？

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体检 CT 发现小于 6 mm 的肺结节，到底要不要随访？。先说结论：常规体检发现的肺结节， 90% 以上都很小，为这些 6 mm 以下的结节紧张，实在没有必要。

1. 国内外指南解读
Fleischner 协会的影像学术语，对于微结节的定义是 < 3 mm 的肺结节。《中国肺结节诊治中国专家共识 2018 年版》，将 <5 mm 的肺结节称为微小结节。
这种微小结节的恶性概率是极小的。近年来随着 CT 用于肺部体检，特别是 AI 技术用于肺结节筛查后，肺微小结节的检查比例越来越高。体检中有 30～60% 的人群中会发现有肺部微小结节，这种结节 99% 以上为良性。


图 1： LungRADs 分级 1.1 版，直径 <6 mm 的实性结节（新出现的 <4 mm ），或者亚实性结节 < 6 mm ，恶性概率小于 1% 。这种 6 mm 以下的结节，占所有结节的 90%

然而目前的国内情况是，只要一旦发现肺微小结节，就会陷入无休止的反复复查中，至少每年一次 CT 是跑不了。这样就带来了非常不必要的 CT 辐射和巨大的医疗资源浪费。因为很少有医生敢对患者说「 你这个结节不需要随访 」。

6 mm 以下的肺部结节，究竟要不要随访？先来看看指南怎么说。

经典的 Fleischner 2017 年指南推荐，对于小于 6 mm 的实性结节，没有合并危险因素的人群，无需常规随访。

那么也有曾经有一些医生说：「 指南认为， 6 mm 以下的结节不用随访 」。这个说法是不对的，这应该是翻译上理解的一些偏差。

这个「 无需常规随访 」并不是说不用随访。意思是说，不要对所有的结节随访，而且需要根据结节的 CT 形态，由医生来判断是不是需要随访。

而有危险因素者，需要在 1 年随访。这里的危险因素主要是指：重度吸烟者、肺气肿、肺纤维化。也可以放大为：直系亲属中有肺癌患者、重度空气污染等。


图 2 ： Fleischner 推荐 <6 mm 实性结节低无需常规随访
国内指南会积极一些，4 mm 以下结节，建议选择性随访。这个选择性随访，和无需常规随访，是一样的意思。而 6 mm 以下结节，建议 1 年随访。


图 3 ：中国肺结节诊治专家共识推荐 ≤ 4 mm 的实性结节，选择性随访。6 mm 以下的结节， 1 年随访

2. 案例应用
6 mm 以下肺结节恶性概率 <1% 。多数为陈旧性结节，CT 上是比较容易判断的，多位于胸膜下，边界光滑，密度较高，比如下面这个。如果不吸烟，这个结节不需要随访。



图 4：明显良性形态，没有危险因素的 5 mm 实性结节，不需要随访

下面这个实性结节，虽然只有 6 mm ，但是有分叶，患者又吸烟，是需要随访的。

图 5 ：有危险因素（吸烟），形态可疑的 6mm 实性结节需要 6 个月随访。

而对于 6 mm 以下的磨玻璃结节，标准的处理方法，应该是 2 年随访一次。因为 6 mm 的磨玻璃结节可能长期稳定，如果生长也是非常缓慢，6 mm 增加至 8 mm ，需要约 3～7 年。


图 6 ：Fleischner 指南推荐 <6 mm 的纯磨玻璃结节，可以 2 年随访，< 6 mm 的混杂磨玻璃结节，CT 上很难确认是否是真的为混杂磨玻璃，需要医生判断。


图 7 ： 6.7 mm 纯磨玻璃结节，发展缓慢， 8 年无变化，可以 2 年复查。

综上所述，体检发现 <6 mm 的结节，99% 以上为良性。不建议所有的人都随访 CT ，应该由医生来判断是否需要随访。这个判断，是医生应该承担的责任。

3. 知识点总结
1）对于体检发现的<6 mm 的纯磨玻璃结节，可以 2 年后复查。

2） <6 mm 的实性结节和亚实性结节，不推荐所有的人群都随访。应该由医生来判断，根据结节的 CT 形态，和是否吸烟等危险因素，来决定是否需要 6～12 个月的随访。
来源：丁香园影像时间
作者：中山医院，张勇
策划：lqqqq
题图来源：丁香公开课