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[心胸] 抓住肺腺癌“治愈窗口期”

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发表于 2024-7-20 17:06:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
随着电子计算机断层扫描(CT)筛查的普及,越来越多的早期肺腺癌在筛查中被发现。据复旦大学胸部肿瘤研究所所长、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授介绍,我国大部分早期肺腺癌患者的影像学表现为含有磨玻璃成分的亚实性结节。磨玻璃肺结节型肺癌是一种特殊的临床亚型,也是肺癌发展过程中的特殊阶段,具有癌细胞呈惰性生长、手术治疗效果好、患者长期生存等特点。

复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队通过对磨玻璃肺腺癌进行“细分”,并评估治疗效果,创新提出“治愈窗口期”的概念,强调在合适的治疗时机,给予患者个体化的治疗。

□本报记者 甘贝贝 通讯员 张扬

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为了实现将患者在窗口期治愈,同时避免过度诊断和过度治疗,复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队制定了规范化诊疗流程,打出诊治“组合拳”。

“窗口期”内避免过度治疗

陈海泉领衔的复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队致力于磨玻璃肺结节的精准分类和患者的个体化治疗。

据介绍,以磨玻璃结节为特征的肺腺癌变成实性肺癌需要几年、十几年,甚至几十年的时间。如果一旦发现病灶就急于手术,容易造成过度治疗;如果等肿瘤组织长大后再手术,又为时已晚。这就要求医生根据患者结节的不同特征和发展速度,来确定手术时间和方案。

陈海泉告诉记者,按照传统的肺癌分期方法,即使是最早期的Ⅰ期肺癌患者接受根治性手术切除,仍有25%的患者在术后5年内会复发,因此团队一直在思考肺癌是否存在可以被治愈的阶段。“肺腺癌‘治愈窗口期’定义为肺腺癌患者能被彻底治愈的阶段,这一阶段在肺腺癌的发展过程中应处于极早期。在临床上,肺腺癌‘治愈窗口期’应为手术后5年或10年,患者无复发、生存率达100%的临床或病理阶段。”陈海泉表示。

复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队通过系列研究发现,直径小于3厘米、病理学上的原位腺癌和微浸润腺癌及影像学上的纯磨玻璃结节,可被视为处于“治愈窗口期”。外科手术是治疗这类疾病的主要手段,患者只需要接受局部切除手术,且不需清扫淋巴结,5年、10年无复发生存率可达100%

陈海泉受美国胸外科学会的邀请,带领由国际权威学者组成的多学科专家组,撰写了《肺磨玻璃结节管理专家共识指南》。该《指南》于2023年5月发布。上述观点及研究成果均写入《指南》中。

临床中,复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队遇到过不少这一类型的患者。27岁的未孕女性小李9年前到复旦大学附属肿瘤医院胸外科就诊,通过CT检查,医生发现其右上肺有一个大小约7毫米的纯肺部磨玻璃样结节。小李婚期将近,到底选择手术还是随访困扰着她。

胸外科团队判断患者还在“治愈窗口期”,因此建议定期随访,选择合适的时机进行手术。此后,该患者每年接受一次CT检查,结果显示结节一直保持稳定状态。患者29岁时成功生子,30岁时结节有进展,但仍在“治愈窗口期”,于是接受了肺部磨玻璃样结节切除手术,术后病理提示“微浸润腺癌”,和术前判断一样。小李术后身体状况良好,全身心地投入到工作和生活中。

遗憾的是,团队也接诊过不少错过“治愈窗口期”的患者。一名肺腺癌患者在2014年刚刚发现疾病时,被外院误诊为乳腺癌肺转移,未进行手术治疗。实际上,根据当时的CT检查情况,患者彼时磨玻璃结节相对较小,处于肺癌“治愈窗口期”,只要行楔形切除结节,即可治愈。后来,磨玻璃结节不断长大、变实,最后经穿刺证实为Ⅳ期原发性肺腺癌,患者错过了最佳的治疗时机。

三项规范诊疗流程是核心
对于肺磨玻璃结节,复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队制定了规范化诊疗流程,包括三项核心内容。

一是对于首次发现的磨玻璃结节,要通过定期随访来判断结节是否持续存在或发生进展。CT的随访频次要根据结节大小及影像学表现来决定。超过90%持续存在缓慢进展的磨玻璃结节病理结果为恶性,因此持续存在的磨玻璃结节为恶性的可能性较大。然而,部分持续存在的磨玻璃结节具有惰性行为,可以在较长时间内保持稳定。所以,只有那些进展缓慢(包括直径增大或实性成分增多)的结节才需要进一步评估。

“判断磨玻璃结节是否处在‘治愈窗口期’,患者一定要通过薄层的高分辨率CT进行检查,医生在分辨率高的屏幕上阅片。由于智能手机的普及,经常遇到患者拿着手机上的图片来就诊的情况。这种图片仅可以为判断提供线索,对准确判断没有帮助。”陈海泉强调。陈海泉领衔的前瞻性、多中心ECTOP1008研究表明,用高分辨率CT判断磨玻璃结节良恶性的准确率达到96%;针对小于1厘米或大于2厘米的病灶,其判断良恶性的准确率达到97%以上。

二是为了降低过度诊断的可能性,在手术前必须比较结节的自然病程与患者预期寿命。磨玻璃结节的自然病程可以根据患者的基线特征、结节直径和影像学表现来综合判断,有吸烟史、年龄大于60岁、有既往肺癌病史,以及结节直径较大、出现实性成分等,均预示着磨玻璃结节发生进展的可能性较大。预期寿命则可根据患者的合并症、所在地区医疗水平、人群的预期寿命进行估算。

如果患者的预期寿命远超肺癌的自然病程,那么应该在“治愈窗口期”内进行外科手术,以最小的创伤实现治愈目的。相反,如果患者因为年龄较大或有严重的合并症而导致预计生存期短于肺癌自然病程,则不推荐外科手术。

三是如果手术医师评估结节仍处于“治愈窗口期”,手术遵循择期手术的原则即可。在不影响人生轨迹和职业生涯的前提下,患者可自由选择在“治愈窗口期”的任意适宜时间接受手术治疗。如果患者选择暂不接受手术治疗,则需要定期进行CT检查,以免错过“治愈窗口期”。当然,对于考虑为已经错过“治愈窗口期”的浸润肺癌患者,要遵循限期手术的原则,尽快接受手术治疗。

让患者少受苦低负担
复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队提出,对于接受手术治疗的患者,应该使他们少痛苦、低负担,获得更好的生活质量。为了避免过度治疗,团队以亚肺叶切除、不清扫淋巴结的方式,治疗处于“治愈窗口期”内的肺腺癌患者。

团队历经10余年的探索,寻找纵隔淋巴结阴性状态的可靠预测指标,总结淋巴结转移规律,并提出了相应的选择性淋巴结清扫策略。

陈海泉表示,纵隔淋巴结是肺癌局部转移的常见部位,系统性纵隔淋巴结清扫是肺癌根治术的重要组成部分,但系统性纵隔淋巴结清扫只能提高部分有纵隔淋巴结转移患者的生存率。对于没有纵隔淋巴结转移的患者,系统性纵隔淋巴结清扫不但不能提高其生存率,反而会增加乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症,严重影响患者术后生活质量。

2016年,团队提出“微创手术3.0”理念,即“切口微创”“器官微创”“系统微创”的微创手术治疗理念,旨在让肺癌患者在创伤更小的同时获得更好的治疗效果。其中,“器官微创”是核心,即尽可能地“少切肺”和“保留正常淋巴结”。

据陈海泉介绍,亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除。与肺段切除相比,楔形切除通常不需要解剖离断肺门的血管和支气管结构,是更为微创的手术方式。在两者均可的情况下,如果肿瘤位置允许,楔形切除是首选手术方式

“治愈窗口期”理念的核心是在避免过度诊断和过度治疗的前提下,实现部分患者治愈,从而帮助他们摆脱对术后疾病复发的担忧。当前,团队正在努力拓展更多关于预后因素的研究范畴。

在陈海泉看来,基于CT影像的人工智能和基于外周血的液体活检是向临床提供多维度数据的关键方法,这些技术有望帮助团队更加精准地选择手术最佳干预时机,避免手术对患者的人生轨迹和职业生涯造成影响。

“除此之外,我们也将深入研究磨玻璃结节进展的具体机制,以采取相应的干预措施,将磨玻璃结节限制于‘治愈窗口期’内,从而有效地阻止其进一步发展。”陈海泉表示。

审核:胡鸿

来源:健康报 复旦大学附属肿瘤医院胸外科
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