肺磨玻璃结节的评估与管理丨临床必备

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肺毛玻璃结节（GGN）是肺结节的一种特殊类型，其生长多具有惰性。有研究表明，与实性结节相比，GGN更易发生恶变。随着低剂量CT的广泛应用，GGN检出率日渐增加。本文结合《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》与最近的文献报道，针对GGN的评估管理进行介绍。

GGN的定义与分类 1. GGN的定义
GGN是指在高分辨率或薄层CT图像上可见其内支气管及血管纹理的密度无定形增高的影，其中边界清楚但影像不透明的直径≤3cm的结节称之为GGN。
肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化是其常见病因。
感染、出血引起的GGN，待病情好转后，磨玻璃结节将随之消失，称短暂存在的GGN。
若GGN持续存在3月以上，复查时没有变小或消失，则是持续存在的GGN，需要进一步的评估与随访管理。
2. GGN分类
肺结节按照密度分类可以分为：实性肺结节和亚实性肺结节。亚实性肺结节既是NNG。按照有无实性成分分为：单纯性/完全性GGN（pGGN）和混合性/部分实性GGN（m GGN）。


图片来源于：鲁璟,徐海,郭雯,等.肺磨玻璃结节的影像学诊断及临床处理策略
图1 低剂量CT肺结节图像

为了更好的观察GGN成分的变化，有研究者根据其实性成分的多寡，将GGN进行分类：
①纯磨玻璃结节
②磨玻璃结节密度较大
③部分实性磨玻璃结节，仍以磨玻璃结节为主
④磨玻璃结节固体成分呈散射状
⑤部分实性磨玻璃结节，固体成分占比较大
⑥实性结节
不同类型GGN的评估细节
1. pGGN的评估细则
（1）pGGN以5mm大小为界进行分类观察：
①pGGN直径≤5mm者：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。
②pGGN直径>5mm者：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10mm，需非手术活检和(或)手术切除(2C级)。
需要注意：
①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术
②如果结节增大(尤其是直径>10mm)，或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和(或)考虑切除
③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率。

2. mGGN的评估细则
对于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多，提示侵袭性越强。
（1）单个mGGN直径≤8 mm者：
建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访。
需要注意： ①混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术； ②如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑切除，而不是非手术活检； ③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率； ④如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时，可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时，可以考虑使用经验性抗菌治疗。
（2）mGGN直径>8mm者：
建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。 需注意的是： ①PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8mm的混杂性病灶 ②非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位 ③非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性 ④mGGN直径>15mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。
（3）对于6mm及以上实性成分的mGGN：
应考虑3-6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8mm的mGGN，建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示，mGGN的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分>5mm与局部侵袭的可能性相关。

表1肺磨玻璃结节的临床管理流程


随访观察指标
随访观察指标主要包括GGN直径大小、CT值、实性成分%（C/T, 0.25-0.5）、倍增时间（DT）及容积倍增时间（VDT）。
C/T>50%或TDR<50%时提示发生浸润性癌的可能性较大。
非良性GGN恶性概率评估总结 因GGN体积小，没有典型的恶性化特征，而且不能明确其与周围支气管、血管、小叶间隔的关系，所以通过随访中观察到的结节变化判别良恶性。
1. 从直径和实性成分变化判断
（1）GGN直径增大。其倍增时间符合肿瘤生长规律（GGN平均倍增时间大概为2.1~2.9年）
（2）病灶稳定或增大，但出现实性成分
（3）病灶缩小，但出现实性成分或实性成分增加
2. 从恶性化特征判断
（1）出现符合恶性肺结节的规律，如血管生成
（2）出现分叶、毛刺和（或）胸膜凹陷征等恶性化特征
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.
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